萬承賢，殷曉鶯，孫艷群，陳小紅

（江西省人民醫(yī)院ICU，南昌 330006）

鼻飼飲食法是通過鼻胃管將營養(yǎng)豐富的流質飲食或營養(yǎng)液注入胃內或空腸內的方法。適用于昏迷、氣管插管后的重癥患者以及其他不能經口進食者，以保證其營養(yǎng)需求，并有助于保持胃腸黏膜細胞結構及功能的完整性，防止細菌移位而引起腸源性感染。腹瀉是鼻飼患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達50%［1］，危重病患者腸道功能欠佳，更容易出現(xiàn)腹瀉，直接影響腸內營養(yǎng)的效果和應用。因此，如何更有效地預防危重病患者腸內營養(yǎng)相關性腹瀉的發(fā)生，從而提高患者的生存率成為迫切需要解決的問題。筆者2010年1月至2011年8月對60例經口或經鼻置胃管患者分別采用3種不同鼻飼營養(yǎng)液，對比3組腹瀉發(fā)生率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇江西省人民醫(yī)院ICU從2010年1月至2011年8月收治的危重病患者60例，年齡25～76歲，男26例，女34例。其中腦血管疾病18例，腦外傷20例，COPD9例，急性心肌梗死4例，感染性休克4例，破傷風患者2例，多發(fā)傷3例。將60例患者按隨機數(shù)字表法分成A、B、C組，每組20例。3組患者在年齡、性別、危重癥程度、平均住院時間等方面相比差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 鼻飼方法

3組患者均采用普通帶帽的硅膠胃管用常規(guī)方法經口或經鼻留置胃管，每次鼻飼前用聽診器聽氣過水聲，確認胃管在胃內。營養(yǎng)液均選擇荷蘭紐迪希亞有限公司生產的能全素，由營養(yǎng)室統(tǒng)一配制，嚴格保持營養(yǎng)液的潔凈，防止污染。A組采用注射器間歇灌注法，反復抽吸、注射、間歇喂養(yǎng)，每次鼻飼200～300mL，根據鼻飼總量每日4～6次喂養(yǎng)。B組采用輸液器持續(xù)滴注法，用普通輸液器和加溫器，并將配制好的營養(yǎng)液用無菌玻瓶裝好，插上去除橡膠管以下部分的輸液器連接胃管按要求調節(jié)好滴速，并在近胃管處輸液器端安裝好加溫器。C組采用輸液泵持續(xù)泵注法，在B組基礎上采用德國貝朗醫(yī)療有限公司生產的infusomat P輸液泵控制滴速。B、C組均遵循腸內營養(yǎng)的原則，濃度從低到高，量從少到多，速度由慢到快，勻速輸入。

1.3 判斷標準

腹瀉判斷標準［2］：腸內營養(yǎng)支持過程，每日排便次數(shù)＞3次，糞便量＞200g·d－1，糞便稀?。ê浚?5%），符合上述1項即為腹瀉。

1.4 統(tǒng)計學方法

對3組腹瀉發(fā)生率采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A、B、C3組患者腹瀉發(fā)生率分別為60%（12／20）、40%（8／20）、20%（4／20），3組患者腹瀉發(fā)生率相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 腸內營養(yǎng)相關性腹瀉的原因

腸內營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率高，不僅和營養(yǎng)液的配置、餐具的消毒、營養(yǎng)液的溫度有關，還和供給速度及量未能按腸內營養(yǎng)的原則進行有關，此外還與醫(yī)務人員對腸內營養(yǎng)知識的缺乏有關。一般營養(yǎng)液的滲透壓為279～330mOsm，超過400mOsm的高滲營養(yǎng)液可引起滲透性腹瀉。且大部分危重患者在接受腸內營養(yǎng)之前都有一段時間的禁食，未得到合適的營養(yǎng)或通過靜脈途徑接受營養(yǎng)。經一段時間禁食或靜脈供給營養(yǎng)后，腸內黏膜層絨毛高度及細胞增殖均會下降，在這些患者中，絨毛萎縮造成的吸收不良在給予腸內營養(yǎng)后會導致腹瀉的發(fā)生。要使這些患者有一個適應腸內營養(yǎng)的過程，營養(yǎng)液供給技術很重要［3］。

3.2 針對營養(yǎng)液供給技術護理對策

在為患者進行腸內營養(yǎng)前與營養(yǎng)室聯(lián)系配置適合患者個體需要的營養(yǎng)液，對營養(yǎng)液的配置及輸送要注意嚴格無菌操作原則。配置的各種容器均應清潔，煮沸消毒后使用，配置好的溶液懸掛不應超過4～6h，每日配當日量，除懸掛后剩余的營養(yǎng)液在4℃冰箱中保存，時間不超過24h，嚴格保持液體的潔凈，防止污染。保證腸內營養(yǎng)液所需的恒定溫度，有利于胃腸功能和免疫功能恢復，有效地避免腹瀉等并發(fā)癥的經泵持續(xù)滴入方式，遵循循序漸進的原則，濃度從低到高，量從少到多，速度從慢到快，應16～24h均勻緩慢滴入。開始行腸內營養(yǎng)時宜慢，40～60 m·h－1，以后可每天增加25 mL·d－1，最大速度為125mL·h－1，輸注過程中密切觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀［4］。

3.3 3種鼻飼方式的比較

本次研究比較采用不同鼻飼方式進行腸內營養(yǎng)時腹瀉的發(fā)生情況，結果表明采用輸液泵持續(xù)泵注的方法能有效減低腸內營養(yǎng)相關性腹瀉的發(fā)生。傳統(tǒng)的注射器間歇灌注鼻飼法，患者發(fā)生腸內營養(yǎng)相關性腹瀉高，原因可能有以下幾點：1）營養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過快，腸腔內滲透壓負荷過重，除腹瀉外常伴有惡心、腹痛、腸蠕動亢進；2）飲食通過腸道時間縮短；3）灌注過程營養(yǎng)液被污染；4）營養(yǎng)液溫度過低。輸液器持續(xù)滴注鼻飼法患者發(fā)生腸內營養(yǎng)相關性腹瀉也較高。臨床上發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)液較黏稠且滴注速度慢，營養(yǎng)液會慢慢沉積堵塞胃管，導致滴注不暢，護士發(fā)現(xiàn)后調大輸液器止水并擠壓茂菲氏滴管，營養(yǎng)液的滴注速度則由慢變快，有時在很短的時間內將需4～6h滴注完的營養(yǎng)液滴入胃內。因此用此法鼻飼時護士需經常調節(jié)滴速，4～6h用溫開水20mL沖洗胃管，以保證營養(yǎng)液相對勻速緩慢的滴入。若滴注不暢，護士未及時發(fā)現(xiàn)，則不能保證營養(yǎng)液的按時滴入；若滴注過快，則腹瀉發(fā)生率較高。本研究結果表明，輸液泵持續(xù)泵注鼻飼法可一定程度上彌補以上2種方法的不足。因為：1）無論進食多少，胃和小腸的運動形式就存在，輸液泵采用持續(xù)給食原理符合胃腸運動形式［5］；2）持續(xù)泵注鼻飼使營養(yǎng)液緩慢勻速地進入消化道，既能促進各種營養(yǎng)成分緩慢均勻的吸收，減少營養(yǎng)液對消化道的刺激，減少因此而引起的交感神經興奮，而降低機體的應激性，也能有效避免因短時間內大量膳食進入導致胃腸張力過高，有效減少腸內營養(yǎng)相關性腹瀉的發(fā)生，更好地維護胃腸黏膜結構的功能；3）泵注法鼻飼形成一個封閉系統(tǒng)，避免了傳統(tǒng)鼻飼法使用注射器反復抽吸的操作，減少了污染的環(huán)節(jié)且減輕了護士工作量。C組4例患者出現(xiàn)腹瀉主要與患者長期應用抗生素（3例糞檢發(fā)現(xiàn)大量真菌生長）和低蛋白血癥有關（1例）。

綜上所述，輸液泵持續(xù)泵注鼻飼法能最有效減輕腸內營養(yǎng)相關性腹瀉的發(fā)生，且不需專用的泵管，為患者節(jié)約了成本，是腸內營養(yǎng)鼻飼的最好方法；輸液器持續(xù)滴注法次之，對于沒有引入輸液泵或營養(yǎng)泵的科室，此法較注射器間歇灌注也不失為一種好方法，只需護士加強巡視，及時調節(jié)滴速，盡可能保證腸內營養(yǎng)的勻速滴入，從而有效地避免了患者腹痛、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高了腸內營養(yǎng)治療效果。

［1］楊志峰.重癥腦卒中病人鼻飼并發(fā)癥原因分析及護理對策［J］.護理學雜志，2003，18（9）：690－691.

［2］葉任高，陸再英.內科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：425.

［3］劉玉.腸內營養(yǎng)患者腹瀉的研究進展及護理［J］.解放軍護理雜志，2004，21（5）：52－54.

［4］田林，張斌.腸內營養(yǎng)引起的腹瀉及護理［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2005，12（3）：190－191.

［5］王靜.重型顱腦損傷患者腸內營養(yǎng)輸注方式對比觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3（2）：98－99.