石 嵐，吳毓東，徐衛(wèi)英，王 芹

（江西省腫瘤醫(yī)院乳腺科，南昌 330029）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在歐美等國家已成為女性腫瘤的首位，在我國乳腺腫瘤的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢［1］。外科治療是乳腺癌綜合治療中的重要組成部分，腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌改良根治術(shù)的必要步驟，多級淋巴結(jié)被徹底清掃干凈,可有效地預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)和原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移。但手術(shù)破壞腋窩淋巴系統(tǒng)，導(dǎo)致上肢組織內(nèi)淋巴液回流障礙，是乳腺癌術(shù)后常見慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率為10%～30%［2］，造成患者外觀異常、乏力、反復(fù)感染和上肢功能障礙［3］。為此，筆者通過對280例乳腺癌術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫的患者分組進行不同的護理干預(yù)，比較護理干預(yù)前后術(shù)側(cè)上肢水腫程度變化、患肢感染及肢體功能恢復(fù)情況，并對其進行效果評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2011年12月江西省腫瘤醫(yī)院乳腺科行乳腺癌手術(shù)的患者1492例，均為女性。其中乳腺癌術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)上肢淋巴水腫的患者280例，發(fā)生率為18.8%。將280例患者按水腫發(fā)生時間先后順序進行編號，單號為常規(guī)組，雙號為干預(yù)組。常規(guī)組140例，年齡28～67歲，中位年齡46歲。其中左側(cè)水腫74例，右側(cè)水腫66例。文化程度：文盲12例，小學28例，初中36例，高中及以上者64例；病理組織學分型：非浸潤性癌42例，浸潤性癌98例；手術(shù)方式：根治術(shù)23例，改良根治術(shù)114例，保乳術(shù)3例；患肢水腫分級：輕度96例（68.6%），中度31例（22.1%），重度13例（9.2%）。干預(yù)組140例，年齡31～65歲，中位年齡47歲。其中左側(cè)水腫78例，右側(cè)水腫62例。文化程度：文盲8例，小學31例，初中42例，高中及以上者59例；病理組織學分型：非浸潤性癌39例，浸潤性癌101例；手術(shù)方式：根治術(shù)26例，改良根治術(shù)109例，保乳術(shù)5例；患肢水腫分級：輕度94（67.1%），中度33例（23.5%），重度13例（9.2%）。2組患者年齡、文化程度、病理分型、患肢水腫分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 護理方法

常規(guī)組按護理常規(guī)，抬高患肢，患側(cè)上肢發(fā)生水腫后行向心性按摩，指導(dǎo)患者進行患肢爬墻、摸耳等練習。干預(yù)組根據(jù)患肢淋巴水腫程度選擇性地采取護理干預(yù)措施。1）手部皮膚護理。為患者進行手部皮膚清潔，1～2次·d-1，由手指向肩關(guān)節(jié)方向輕輕進行清洗，必要時使用沐浴露。手法輕柔細膩，防止皮膚破損，沐浴露要沖洗徹底。清潔后用柔軟棉質(zhì)毛巾吸干水分后涂抹無刺激性潤膚霜，使皮膚保持濕潤，預(yù)防皮膚纖維化及感染。2）手法促淋巴回流。首先按摩患肢水腫最嚴重附近正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后從遠心端向近心端方向按摩患肢［4］。具體操作方法：先評估患肢水腫情況，觀察皮膚完整性有無受損，患者取平臥位，施護者用手掌大魚際輕輕從耳后、側(cè)頸部向鎖骨淋巴區(qū)，從切口上向健側(cè)胸部、從切口下及腋下向腹股溝淋巴結(jié)區(qū)，從上臂內(nèi)側(cè)向肘外側(cè)、背側(cè)至三角肌上方進行按摩?；颊吒臑閭?cè)臥位，由肩背部自患側(cè)向健側(cè)按摩，由患側(cè)手背及手掌向前腕、肘窩、手臂外側(cè)至肩部輕輕進行叩、拍、推壓，皮膚較薄易損傷處注意保護，可墊一柔軟毛巾再進行。每個方向輕叩或輕拍3～5次后再推壓3～5次。3）多層繃帶加壓包扎［4］。中、重度患者先將肢體穿上棉質(zhì)的袖套墊，以保護皮膚及骨性突起及深層的血管神經(jīng)，然后用彈性繃帶從手腕向上環(huán)行包纏至肩部，再在腕、肘、上臂依次套上彈力網(wǎng)狀繃帶。每日配帶1 h以上。4）配合呼吸運動進行手功能主、被動鍛煉，正確的運動可以幫助淋巴回流代償系統(tǒng)的建立［3］。根據(jù)傷口恢復(fù)情況制定鍛煉計劃，循序漸進，傷口未愈合時，活動集中在患側(cè)手指、掌、腕、肘，并可根據(jù)病情作肩部上提等主動運動，傷口愈合后配合體操形式增加肩和肩關(guān)節(jié)、頸部的各種方向運動，并配合有節(jié)律的深呼吸以促進淋巴液回流，肌肉收縮運動時深吸氣，放松運動時將氣體緩緩呼出，早晚各練習1次，由每次15～20 min逐漸增加至30 min。重度水腫患者傷口愈合后由專職護士先協(xié)助患肢進行全關(guān)節(jié)范圍被動活動，待腫脹減輕、患肢功能漸漸恢復(fù)后再行主動運動，同樣運動時配合肌肉收縮運動時深吸氣，放松運動時將氣體緩緩呼出。5）抬高患肢。臥床時患肢下墊軟枕，高于胸壁水平，利于淋巴回流。6）教育干預(yù)。包括相關(guān)知識介紹、相關(guān)護理方法的掌握、飲食配合、淋巴水腫的自我護理管理［5］等。治療3個月后，對2組患者的護理效果、護理前后水腫周徑差值、上肢功能恢復(fù)及患側(cè)上肢感染情況（皮膚感染的診斷標準按衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）2號]執(zhí)行）進行比較。

1.3 淋巴水腫的測量及分級標準

1）水腫測量［6-8］，采用周長測量法。于患肢腕橫紋處、腕上10 cm處、肘部及肘上10 cm處分別測量其周徑與健側(cè)對比。2）水腫分級標準［8］。輕度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗＜3 cm，多限于上臂近端；中度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗≥3～6 cm，水腫范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；重度水腫：患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑比健側(cè)粗＞6 cm，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動受限。

1.4 護理效果評價方法

護理3個月后進行患健側(cè)差值比較，減少＞75%以上者為優(yōu)，減少75%～50%者為良好，減少＜50%～25%者為有效，減少＜25%者為無效。

1.5 上肢功能評定標準

優(yōu)：上舉患肢與健肢相差不超過5 cm，外展、旋轉(zhuǎn)與健肢相差不超過15°；良：上舉患肢與健肢相差＞5～10 cm，外展、旋轉(zhuǎn)與健肢相差10°～30°；差：上舉患肢與健肢相差＞10 cm，外展、旋轉(zhuǎn)與健肢相差＞30°。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

護理干預(yù)3個月后，2組患者護理效果的比較見表1，雙上肢周徑差值的比較見表2，患側(cè)上肢功能恢復(fù)及患側(cè)上肢感染情況的比較見表3。

表1 2組患者護理效果的比較

表2 2組患者護理前后雙上肢周徑差值比較 ,cm

表3 2組患者患肢功能恢復(fù)及患側(cè)上肢感染情況的比較

3 討論

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～30%［2］。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是一慢性過程，可分為淋巴液蓄積、脂肪組織增生以及纖維化3個階段。

向心性按摩是由指端向肩部按摩促使組織液向心回流，在輕、中度水腫患者中具有一定的護理效果，是由于促進了上肢深、淺脈管之間的交通支開放，從而起到了一定的代償作用。但重度水腫患者上肢缺乏有效的交通支開放，易使淋巴液在上臂聚集，故對重度水腫患者護理效果不佳。使用手法促進淋巴回流是較為有效的緩解淋巴水腫的方法。通過輕柔的推壓及叩拍促使淋巴液流動，首先刺激周圍沒有淋巴水腫的區(qū)域，然后再推壓叩拍患肢使得淋巴液向其他區(qū)域流動，每次護理時間在1 h左右。乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫早期無皮下組織纖維化之前通過引流淋巴，可促進淋巴靜脈廣泛交通支開放，促進淋巴向心流動，可通過護理干預(yù)建立代償而有效地減輕癥狀。

手法促淋巴回流護理后患肢立即纏繞彈力繃帶。彈力繃帶的使用可以使患肢在運動時受到一定壓力，促進靜脈回流及組織間液體的流動和吸收，而夜間輕微的壓迫包扎則有利于水腫減輕狀態(tài)的維持［3］。在實踐中發(fā)現(xiàn)，輕度上肢淋巴水腫通過建立代償及功能鍛煉可獲得較好療效，因此，術(shù)后早期出現(xiàn)的輕度淋巴水腫可不需使用加壓包扎。

乳腺癌患者術(shù)后及化療致使機體免疫功能下降，易感性增加。淋巴液富含蛋白質(zhì)，是細菌良好的培養(yǎng)基；蚊蟲叮咬、皮膚不慎損傷都可造成感染，并且不易愈合；反復(fù)皮膚感染，易致組織增生及纖維化，導(dǎo)致淋巴水腫癥狀難以改善甚至加重。本研究中常規(guī)組患者淋巴管炎引起原因不明，皮膚感染為化療后免疫力下降、蚊蟲叮咬、皮膚外傷引起。淋巴管炎經(jīng)抗生素、物理治療治愈；皮膚感染經(jīng)外涂消炎軟膏，皮下注射升白細胞藥物治愈，但局部組織增生形成纖維化。所以，加強教育干預(yù)，加強皮膚護理，改善皮膚質(zhì)量顯得尤為重要。

淋巴水腫患者術(shù)后功能鍛煉是改善淋巴水腫癥狀、促進肢體功能恢復(fù)的重要護理措施。淋巴水腫早期患者手指靈活性下降，主訴上肢沉重、上舉困難，活動強度、頻度要小于一般患者，要特別指導(dǎo)手指靈活性鍛煉。重度水腫患者往往因為上舉及旋轉(zhuǎn)困難而達不到功能恢復(fù)的目的，因此要護理人員協(xié)助進行被動運動。通過體操運動韻律配合呼吸節(jié)律（深呼氣及深吸氣）可促進外周淋巴液向心回流，減輕外周肢體水腫程度，并且增加血液及組織帶氧量，增加活動耐力，從而提升功能鍛煉效果，達到上肢功能恢復(fù)良好。

有文獻報道：乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫通過抬高患肢，使其高于心臟水平，血液易從高處流向低處，可有效地促進淋巴回流和靜脈回流［3］。抬高患肢，是一項簡單易行的護理常規(guī)措施，在研究中干預(yù)組沿用了這一措施。具體的有效程度還要在將來的實際工作中進一步進行比較。

上肢功能評定方法是在目前尚無統(tǒng)一的評定標準的情況下，本研究根據(jù)乳腺癌術(shù)后患者實際上肢功能恢復(fù)情況進行劃分與評價，并不斷修正評定方案，最終采用了現(xiàn)在的方法。患者高矮胖瘦不同，在自身肢體功能正常的情況下，健患肢進行比對，能較好地反映患肢功能恢復(fù)情況。

對乳腺癌術(shù)后患者加強教育干預(yù)，以提高患者自我護理能力［9］。如患側(cè)上肢不能長時間下垂、不能提重物、不能在患側(cè)上肢手臂測血壓及靜脈穿刺以免加重患側(cè)上肢淋巴水腫等。功能鍛煉要持之以恒，囑患者出院后也要堅持進行鍛煉，達到患側(cè)上肢功能的最大恢復(fù)。學會自我觀測上肢周徑的變化，識別感染的早期癥狀及體征等相關(guān)知識的教育，使患者能夠重視淋巴水腫，加強與醫(yī)護人員合作程度，及時采取護理措施，提高療效。

總之，手部皮膚護理、手法促淋巴回流、多層繃帶加壓包扎、配合呼吸運動進行手功能鍛煉、抬高患肢、教育干預(yù)等綜合護理干預(yù)優(yōu)于常規(guī)護理，能有效地改善乳腺癌術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的上肢淋巴水腫癥狀，促進上肢功能恢復(fù)，控制上肢淋巴水腫感染的發(fā)生。

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