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        乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護理干預(yù)及效果評價

        2012-06-12 00:36:04吳毓東徐衛(wèi)英
        實用臨床醫(yī)學 2012年5期
        關(guān)鍵詞:周徑淋巴患側(cè)

        石 嵐,吳毓東,徐衛(wèi)英,王 芹

        (江西省腫瘤醫(yī)院乳腺科,南昌 330029)

        乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一,在歐美等國家已成為女性腫瘤的首位,在我國乳腺腫瘤的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[1]。外科治療是乳腺癌綜合治療中的重要組成部分,腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌改良根治術(shù)的必要步驟,多級淋巴結(jié)被徹底清掃干凈,可有效地預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)和原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移。但手術(shù)破壞腋窩淋巴系統(tǒng),導(dǎo)致上肢組織內(nèi)淋巴液回流障礙,是乳腺癌術(shù)后常見慢性并發(fā)癥,其發(fā)病率為10%~30%[2],造成患者外觀異常、乏力、反復(fù)感染和上肢功能障礙[3]。為此,筆者通過對280例乳腺癌術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫的患者分組進行不同的護理干預(yù),比較護理干預(yù)前后術(shù)側(cè)上肢水腫程度變化、患肢感染及肢體功能恢復(fù)情況,并對其進行效果評價。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2008年1月至2011年12月江西省腫瘤醫(yī)院乳腺科行乳腺癌手術(shù)的患者1492例,均為女性。其中乳腺癌術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)上肢淋巴水腫的患者280例,發(fā)生率為18.8%。將280例患者按水腫發(fā)生時間先后順序進行編號,單號為常規(guī)組,雙號為干預(yù)組。常規(guī)組140例,年齡28~67歲,中位年齡46歲。其中左側(cè)水腫74例,右側(cè)水腫66例。文化程度:文盲12例,小學28例,初中36例,高中及以上者64例;病理組織學分型:非浸潤性癌42例,浸潤性癌98例;手術(shù)方式:根治術(shù)23例,改良根治術(shù)114例,保乳術(shù)3例;患肢水腫分級:輕度96例(68.6%),中度31例(22.1%),重度13例(9.2%)。干預(yù)組140例,年齡31~65歲,中位年齡47歲。其中左側(cè)水腫78例,右側(cè)水腫62例。文化程度:文盲8例,小學31例,初中42例,高中及以上者59例;病理組織學分型:非浸潤性癌39例,浸潤性癌101例;手術(shù)方式:根治術(shù)26例,改良根治術(shù)109例,保乳術(shù)5例;患肢水腫分級:輕度94(67.1%),中度33例(23.5%),重度13例(9.2%)。2組患者年齡、文化程度、病理分型、患肢水腫分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

        1.2 護理方法

        常規(guī)組按護理常規(guī),抬高患肢,患側(cè)上肢發(fā)生水腫后行向心性按摩,指導(dǎo)患者進行患肢爬墻、摸耳等練習。干預(yù)組根據(jù)患肢淋巴水腫程度選擇性地采取護理干預(yù)措施。1)手部皮膚護理。為患者進行手部皮膚清潔,1~2次·d-1,由手指向肩關(guān)節(jié)方向輕輕進行清洗,必要時使用沐浴露。手法輕柔細膩,防止皮膚破損,沐浴露要沖洗徹底。清潔后用柔軟棉質(zhì)毛巾吸干水分后涂抹無刺激性潤膚霜,使皮膚保持濕潤,預(yù)防皮膚纖維化及感染。2)手法促淋巴回流。首先按摩患肢水腫最嚴重附近正常功能的淋巴管以改善淋巴回流,然后從遠心端向近心端方向按摩患肢[4]。具體操作方法:先評估患肢水腫情況,觀察皮膚完整性有無受損,患者取平臥位,施護者用手掌大魚際輕輕從耳后、側(cè)頸部向鎖骨淋巴區(qū),從切口上向健側(cè)胸部、從切口下及腋下向腹股溝淋巴結(jié)區(qū),從上臂內(nèi)側(cè)向肘外側(cè)、背側(cè)至三角肌上方進行按摩?;颊吒臑閭?cè)臥位,由肩背部自患側(cè)向健側(cè)按摩,由患側(cè)手背及手掌向前腕、肘窩、手臂外側(cè)至肩部輕輕進行叩、拍、推壓,皮膚較薄易損傷處注意保護,可墊一柔軟毛巾再進行。每個方向輕叩或輕拍3~5次后再推壓3~5次。3)多層繃帶加壓包扎[4]。中、重度患者先將肢體穿上棉質(zhì)的袖套墊,以保護皮膚及骨性突起及深層的血管神經(jīng),然后用彈性繃帶從手腕向上環(huán)行包纏至肩部,再在腕、肘、上臂依次套上彈力網(wǎng)狀繃帶。每日配帶1 h以上。4)配合呼吸運動進行手功能主、被動鍛煉,正確的運動可以幫助淋巴回流代償系統(tǒng)的建立[3]。根據(jù)傷口恢復(fù)情況制定鍛煉計劃,循序漸進,傷口未愈合時,活動集中在患側(cè)手指、掌、腕、肘,并可根據(jù)病情作肩部上提等主動運動,傷口愈合后配合體操形式增加肩和肩關(guān)節(jié)、頸部的各種方向運動,并配合有節(jié)律的深呼吸以促進淋巴液回流,肌肉收縮運動時深吸氣,放松運動時將氣體緩緩呼出,早晚各練習1次,由每次15~20 min逐漸增加至30 min。重度水腫患者傷口愈合后由專職護士先協(xié)助患肢進行全關(guān)節(jié)范圍被動活動,待腫脹減輕、患肢功能漸漸恢復(fù)后再行主動運動,同樣運動時配合肌肉收縮運動時深吸氣,放松運動時將氣體緩緩呼出。5)抬高患肢。臥床時患肢下墊軟枕,高于胸壁水平,利于淋巴回流。6)教育干預(yù)。包括相關(guān)知識介紹、相關(guān)護理方法的掌握、飲食配合、淋巴水腫的自我護理管理[5]等。治療3個月后,對2組患者的護理效果、護理前后水腫周徑差值、上肢功能恢復(fù)及患側(cè)上肢感染情況(皮膚感染的診斷標準按衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)2號]執(zhí)行)進行比較。

        1.3 淋巴水腫的測量及分級標準

        1)水腫測量[6-8],采用周長測量法。于患肢腕橫紋處、腕上10 cm處、肘部及肘上10 cm處分別測量其周徑與健側(cè)對比。2)水腫分級標準[8]。輕度水腫:患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗<3 cm,多限于上臂近端;中度水腫:患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗≥3~6 cm,水腫范圍影響到整個上肢,包括前臂和手背;重度水腫:患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑比健側(cè)粗>6 cm,水腫波及整個上肢包括手指,使患者整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動受限。

        1.4 護理效果評價方法

        護理3個月后進行患健側(cè)差值比較,減少>75%以上者為優(yōu),減少75%~50%者為良好,減少<50%~25%者為有效,減少<25%者為無效。

        1.5 上肢功能評定標準

        優(yōu):上舉患肢與健肢相差不超過5 cm,外展、旋轉(zhuǎn)與健肢相差不超過15°;良:上舉患肢與健肢相差>5~10 cm,外展、旋轉(zhuǎn)與健肢相差10°~30°;差:上舉患肢與健肢相差>10 cm,外展、旋轉(zhuǎn)與健肢相差>30°。

        1.6 統(tǒng)計學方法

        2 結(jié)果

        護理干預(yù)3個月后,2組患者護理效果的比較見表1,雙上肢周徑差值的比較見表2,患側(cè)上肢功能恢復(fù)及患側(cè)上肢感染情況的比較見表3。

        表1 2組患者護理效果的比較

        表2 2組患者護理前后雙上肢周徑差值比較 ,cm

        表3 2組患者患肢功能恢復(fù)及患側(cè)上肢感染情況的比較

        3 討論

        乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后的常見并發(fā)癥,其發(fā)生率為10%~30%[2]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是一慢性過程,可分為淋巴液蓄積、脂肪組織增生以及纖維化3個階段。

        向心性按摩是由指端向肩部按摩促使組織液向心回流,在輕、中度水腫患者中具有一定的護理效果,是由于促進了上肢深、淺脈管之間的交通支開放,從而起到了一定的代償作用。但重度水腫患者上肢缺乏有效的交通支開放,易使淋巴液在上臂聚集,故對重度水腫患者護理效果不佳。使用手法促進淋巴回流是較為有效的緩解淋巴水腫的方法。通過輕柔的推壓及叩拍促使淋巴液流動,首先刺激周圍沒有淋巴水腫的區(qū)域,然后再推壓叩拍患肢使得淋巴液向其他區(qū)域流動,每次護理時間在1 h左右。乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫早期無皮下組織纖維化之前通過引流淋巴,可促進淋巴靜脈廣泛交通支開放,促進淋巴向心流動,可通過護理干預(yù)建立代償而有效地減輕癥狀。

        手法促淋巴回流護理后患肢立即纏繞彈力繃帶。彈力繃帶的使用可以使患肢在運動時受到一定壓力,促進靜脈回流及組織間液體的流動和吸收,而夜間輕微的壓迫包扎則有利于水腫減輕狀態(tài)的維持[3]。在實踐中發(fā)現(xiàn),輕度上肢淋巴水腫通過建立代償及功能鍛煉可獲得較好療效,因此,術(shù)后早期出現(xiàn)的輕度淋巴水腫可不需使用加壓包扎。

        乳腺癌患者術(shù)后及化療致使機體免疫功能下降,易感性增加。淋巴液富含蛋白質(zhì),是細菌良好的培養(yǎng)基;蚊蟲叮咬、皮膚不慎損傷都可造成感染,并且不易愈合;反復(fù)皮膚感染,易致組織增生及纖維化,導(dǎo)致淋巴水腫癥狀難以改善甚至加重。本研究中常規(guī)組患者淋巴管炎引起原因不明,皮膚感染為化療后免疫力下降、蚊蟲叮咬、皮膚外傷引起。淋巴管炎經(jīng)抗生素、物理治療治愈;皮膚感染經(jīng)外涂消炎軟膏,皮下注射升白細胞藥物治愈,但局部組織增生形成纖維化。所以,加強教育干預(yù),加強皮膚護理,改善皮膚質(zhì)量顯得尤為重要。

        淋巴水腫患者術(shù)后功能鍛煉是改善淋巴水腫癥狀、促進肢體功能恢復(fù)的重要護理措施。淋巴水腫早期患者手指靈活性下降,主訴上肢沉重、上舉困難,活動強度、頻度要小于一般患者,要特別指導(dǎo)手指靈活性鍛煉。重度水腫患者往往因為上舉及旋轉(zhuǎn)困難而達不到功能恢復(fù)的目的,因此要護理人員協(xié)助進行被動運動。通過體操運動韻律配合呼吸節(jié)律(深呼氣及深吸氣)可促進外周淋巴液向心回流,減輕外周肢體水腫程度,并且增加血液及組織帶氧量,增加活動耐力,從而提升功能鍛煉效果,達到上肢功能恢復(fù)良好。

        有文獻報道:乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫通過抬高患肢,使其高于心臟水平,血液易從高處流向低處,可有效地促進淋巴回流和靜脈回流[3]。抬高患肢,是一項簡單易行的護理常規(guī)措施,在研究中干預(yù)組沿用了這一措施。具體的有效程度還要在將來的實際工作中進一步進行比較。

        上肢功能評定方法是在目前尚無統(tǒng)一的評定標準的情況下,本研究根據(jù)乳腺癌術(shù)后患者實際上肢功能恢復(fù)情況進行劃分與評價,并不斷修正評定方案,最終采用了現(xiàn)在的方法。患者高矮胖瘦不同,在自身肢體功能正常的情況下,健患肢進行比對,能較好地反映患肢功能恢復(fù)情況。

        對乳腺癌術(shù)后患者加強教育干預(yù),以提高患者自我護理能力[9]。如患側(cè)上肢不能長時間下垂、不能提重物、不能在患側(cè)上肢手臂測血壓及靜脈穿刺以免加重患側(cè)上肢淋巴水腫等。功能鍛煉要持之以恒,囑患者出院后也要堅持進行鍛煉,達到患側(cè)上肢功能的最大恢復(fù)。學會自我觀測上肢周徑的變化,識別感染的早期癥狀及體征等相關(guān)知識的教育,使患者能夠重視淋巴水腫,加強與醫(yī)護人員合作程度,及時采取護理措施,提高療效。

        總之,手部皮膚護理、手法促淋巴回流、多層繃帶加壓包扎、配合呼吸運動進行手功能鍛煉、抬高患肢、教育干預(yù)等綜合護理干預(yù)優(yōu)于常規(guī)護理,能有效地改善乳腺癌術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的上肢淋巴水腫癥狀,促進上肢功能恢復(fù),控制上肢淋巴水腫感染的發(fā)生。

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