吳定宇，王永劍，吳鎮(zhèn)權(quán)，曹恒昌，唐向陽

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518036；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518036）

筆者于2006年1月至2009年1月，分別采用LCP接骨板螺釘和股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）內(nèi)固定術(shù)。治療中老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者98例?，F(xiàn)將2種內(nèi)固定治療方法的臨床療效進(jìn)行比較分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年1月，在深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科和北京大學(xué)深圳醫(yī)院治療的中老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者98例，男59例，女39例，年齡43～86歲，平均61.8歲。受傷原因：高空墜落傷37例，車禍損傷33例，摔倒致傷28例；按Evans分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型28例，Ⅲ型43例，Ⅳ型13例；按Singh評(píng)價(jià)：2級(jí)8例，3級(jí)27例，4級(jí)49例，5級(jí)14例；合并糖尿病25例，腦血管疾病31例，呼吸系統(tǒng)疾病22例，消化系統(tǒng)疾病8例；合并傷：髕骨骨折27例、腰椎骨折15例、肋骨骨折12例、脛骨骨折11例、骨盆骨折9例、血?dú)庑?例。所有入選病例均符合唐向陽等［1］在《老年人骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將98例患者按手術(shù)方法的不同分為2組，LCP組45例，采用LCP接骨板螺釘內(nèi)固定治療；PFN組53例，采用股骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者入院后依據(jù)個(gè)體情況對(duì)患肢行股骨髁上骨牽引或者脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮牽引直至骨折復(fù)位滿意，完善輔助檢查，對(duì)癥處理合并內(nèi)科疾病與合并傷，麻醉采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前2 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

LCP組：在骨科手術(shù)床上取仰臥位，墊高患側(cè)臀及腰背部約30°，取股骨上段外側(cè)入路，顯露骨折處與股骨大粗隆部位，清除骨折端軟組織與血腫，粉碎性分離骨折塊可直視下復(fù)位。采用拉力螺釘或者克氏針張力帶固定小粗隆區(qū)內(nèi)側(cè)、內(nèi)后側(cè)有分離明顯的骨塊及移位較大的骨塊，盡可能的解剖復(fù)位和重建股骨距，以獲得骨折愈合后長(zhǎng)期穩(wěn)定性，降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。鋼絲捆扎股骨干大骨塊，采用自體髂骨植骨有明顯骨缺損者。選擇合適股骨近端解剖鋼板貼附在股骨外側(cè)面略偏后，用三爪固定器或克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。C臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，在肌下骨膜外插入鎖定鋼板，調(diào)整LCP位置合適后，用專用瞄準(zhǔn)器在股骨頸內(nèi)置入3枚松質(zhì)骨螺釘，在股骨干處鉆孔旋入螺釘。待C臂X線機(jī)透視鋼板與螺釘長(zhǎng)度及位置準(zhǔn)確無誤后，止血、沖洗、逐層關(guān)閉切口，常規(guī)置負(fù)壓引流管引流。

PFN組：骨科手術(shù)床，取仰臥位，墊高患側(cè)臀及腰背部約30°，復(fù)位滿意后于大粗隆近側(cè)入路，行5～10 cm縱行切口，顯露骨折處與股骨大粗隆部位，插入一導(dǎo)針于股骨大粗隆頂點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)，梨狀窩外側(cè)緣，C臂X線機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針位置正確后，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，插入主釘，調(diào)整主釘方向與深度后，于股骨頸處打入髖螺釘及股骨頸螺釘?shù)膶?dǎo)針，側(cè)位位于股骨頸中心線，正位位于股骨頸中下1/3處，先擰入股骨頸拉力螺釘，再擰入防旋螺釘，最后行遠(yuǎn)端鎖釘。待C臂X線機(jī)透視骨折對(duì)位與內(nèi)固定情況滿意后，沖洗、逐層關(guān)閉切口，置負(fù)壓引流管。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后48 h，2組常規(guī)抗生素預(yù)防感染，盡可能降低異物植入手術(shù)并發(fā)感染率，并持續(xù)進(jìn)行合并癥及內(nèi)科疾病對(duì)癥治療。術(shù)后堅(jiān)持指導(dǎo)肢體的功能鍛煉，避免廢用性萎縮和深靜脈血栓形成，術(shù)后2 d內(nèi)，待引流量＜50 mL·d-1時(shí)可拔管處理，3 d后可給予適當(dāng)股四頭肌舒縮鍛煉，被動(dòng)活動(dòng)髖膝關(guān)節(jié)，30 d后可下地不負(fù)重鍛煉，待X線片復(fù)查顯示骨痂形成可部分負(fù)重，顯示骨折愈合后可完全負(fù)重。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率=［（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)］×100%。見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能

98例患者隨訪18～24個(gè)月，平均20個(gè)月，均無1例嚴(yán)重并發(fā)癥與死亡發(fā)生。LCP組骨折愈合時(shí)間為3～8個(gè)月，平均3.9個(gè)月，優(yōu)良率為82.2%。PFN組骨折愈合時(shí)間為3～9個(gè)月，平均3.8個(gè)月，優(yōu)良率為79.2%。2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.08，P＞0.05）。見表2。

表2 2組髖關(guān)節(jié)功能比較

2.2 手術(shù)指標(biāo)

PFN組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度與LCP組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥

LCP組：內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂3例，靜脈血栓3例，髖內(nèi)翻4例，并發(fā)癥發(fā)生率20.41%。PFN組：內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂1例，靜脈血栓1例，髖內(nèi)翻1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.12%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.35，P＜0.05）。

3 討論

中老年股骨粗隆間骨折是常見的髖部損傷，臨床上對(duì)其多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，以利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥和提高日后生活質(zhì)量。如何選擇合適的手術(shù)方案是提高患者生活質(zhì)量與減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。LCP作為一種新的內(nèi)固定器，其采用自攻設(shè)計(jì)的螺釘，不僅使手術(shù)操作簡(jiǎn)單易操作，還增強(qiáng)了螺釘?shù)陌纬至Α＠钣乐业龋?］的研究中表明LCP在治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折時(shí)具有解剖設(shè)計(jì)、操作方便、間接復(fù)位、保護(hù)血供、角度穩(wěn)定、整體牢靠等優(yōu)點(diǎn)。楊春等［3］表明鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆周圍骨折，較其他鋼板有顯著優(yōu)越性，但不足之處在于：不可變更螺釘與鋼板間方向，不可隨意調(diào)節(jié)進(jìn)釘方向，進(jìn)釘靈活性受限，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高及價(jià)格偏高。

PFN屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其不僅具有Gamma釘彎矩小，滑動(dòng)加壓，力臂短等優(yōu)點(diǎn)，還因防旋髖螺釘增加，使得骨折段抗壓、防旋及抗拉能力加強(qiáng)。與LCP相比，PFN可更靠近股骨距，可降低骨折處的剪切力，加強(qiáng)股骨的張力，有效避免骨折端的旋轉(zhuǎn)移位及保護(hù)血供等。同時(shí)，PFN還因操作簡(jiǎn)單、對(duì)機(jī)體損傷小及手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，使得其更適合老年患者。本研究PFN組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度與LCP組相比，均P<0.05，有明顯優(yōu)勢(shì)。而PFN主釘遠(yuǎn)端凹槽的特殊設(shè)計(jì)，有效防止了股骨干骨折的發(fā)生。本研究2組骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上無明顯差異，結(jié)果與徐寶友等［4］的研究一致。董桂賢等［5］指出，股骨近端鎖定鋼板和PFN治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans I—Ⅲ型可以獲得相同的臨床效果，但股骨近端鎖定鋼板更適合于Evans IV型骨折。

綜上所述，雖2組的臨床效果相近，均為治療中老年骨質(zhì)疏松性骨折的有效方法，但PFN可更靠近股骨距，可降低骨折處的剪切力，加強(qiáng)股骨的張力，有效避免骨折端的旋轉(zhuǎn)移位及保護(hù)血供等，不需要在術(shù)后進(jìn)行輔助外固定，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。同時(shí)，PFN還因操作簡(jiǎn)單、對(duì)機(jī)體損傷小、出血少及手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，使得其能夠最大程度地降低手術(shù)對(duì)中老年患者機(jī)體的打擊，保證術(shù)后有相對(duì)穩(wěn)定的全身和局部情況，利于機(jī)體康復(fù)和骨折愈合，患者耐受程度高。因此筆者認(rèn)為PFN相對(duì)適用廣泛，更適用于中老年性骨質(zhì)疏松患者。

［1］唐向陽，陳平，吳定宇，等.老年人骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（6）：450-451.

［2］李永忠，林華，劉超，等.鎖定加壓鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（3）：36-37.

［3］楊春，朱裕成，楊太明，等.鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆周圍骨折療效分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（12）:1107-1108.

［4］徐寶友，徐忠.LCP與PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（1）:91-92.

［5］董桂賢，張寧，孫建華，等.股骨近端鎖定鋼板和股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較［J］.臨床骨科雜志，2010，13（6）：640-641.