魏鯤鵬 王傳思

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院外三科 六安 237006

延遲性脾破裂(delayed rupture of spleen，DRS)是外傷性脾破裂的一種特殊類(lèi)型，脾臟外傷后48 h并未出現(xiàn)明顯癥狀體征，此后局部血腫沖破包膜或凝血塊而出現(xiàn)典型的出血和腹膜刺激癥狀［1］。DRS出血多、病情重，外傷病史隱匿，病情變化快，病情急、變化快、易誤診，若不能在短時(shí)間內(nèi)明確診斷治療，病死率高［2］。對(duì)行非手術(shù)治療延遲性脾破裂病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)統(tǒng)一［3］。本院對(duì)2005－01—2011－01 20例延遲性脾破裂進(jìn)行回顧性分析，初步探討其非手術(shù)治療指征的制定和把握，以提高非手術(shù)治療成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例延遲性脾破裂患者，男11例，女9例;年齡17～79歲，平均49.5歲。致傷原因:墜落傷6例，毆打傷3例，車(chē)禍擠壓傷11例。傷后至就診時(shí)間為51 h～12 d，平均4 d。伴有合并傷者15例，其中肋骨骨折12例，上、下肢骨折3例，輕度腦損傷1例。

1.2 診斷及分級(jí) 本組病例診斷主要依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和診斷性腹腔穿刺、腹部B超和(或)CT檢查。其中16例(占80.0%)有左上腹或左下胸部外傷史;20例患者外傷后48 h內(nèi)并未出現(xiàn)明顯的脾破裂癥狀體征，此后出現(xiàn)全腹或左上腹疼痛及壓痛，伴有低血容量休克表現(xiàn)者4例(占20.0%);全部患者均行診斷性腹腔穿刺，有9例(占45.0%)抽出不凝血液;20例均行腹部B超檢查，19例(占95.0%)提示脾臟破裂合并腹腔積血;15例(占75.0%)行腹部CT掃描，均提示有脾臟密度不均勻、脾被膜下血腫、脾內(nèi)血腫、腹腔積血等。

損傷程度分級(jí):按照第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)“脾臟損傷程度分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí):脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度＜5 cm，深度＜1 cm;Ⅱ級(jí):脾破裂總長(zhǎng)度＞5 cm，深度＞1 cm，但脾門(mén)未累及或脾段血管受損;Ⅲ級(jí):脾破裂傷及脾門(mén)或脾臟部分離斷或脾葉血管受損;Ⅳ級(jí):脾廣泛破裂或脾蒂、脾動(dòng)靜脈干受損。經(jīng)手術(shù)、B超和(或)CT確定，本組患者脾臟損傷程度Ⅰ級(jí)11例(占55.0%)，Ⅱ級(jí)7例(占 35.0%)，Ⅲ級(jí) 2 例(占 10.0%)。

1.3 治療 我院目前認(rèn)可一致的延遲性脾破裂的非手術(shù)治療的指征:(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血、補(bǔ)液后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，輸血量不超過(guò)2個(gè)單位紅細(xì)胞;(2)無(wú)腹腔內(nèi)其他臟器嚴(yán)重合并傷;(3)凝血功能無(wú)異常;(4)CT檢查分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(5)影像學(xué)(床旁B超、CT)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血腫不擴(kuò)大，積血無(wú)增加。

非手術(shù)治療措施包括嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、絕對(duì)臥床、禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、根據(jù)情況適當(dāng)輸血、應(yīng)用止血藥物及廣譜抗生素等。定期床旁B超或CT復(fù)查。住院治療2～3周，出院后限制活動(dòng)3個(gè)月。

1.4 研究方法 對(duì)20例患者的資料進(jìn)行回顧性分析。比較手術(shù)組(10例)和非手術(shù)組(10例)的年齡、損傷嚴(yán)重評(píng)分(injury everity score，ISS)、輸血量、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥和治療效果等，結(jié)合文獻(xiàn)資料，探討延遲性脾破裂的非手術(shù)治療的指征。

2 結(jié)果

本組20例患者均治愈。手術(shù)組年齡(45.2±8.1)歲，非手術(shù)組年齡(41.6±5.4)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。手術(shù)組與非手術(shù)組 ISS分別是41.6 ±6.4 和21.8 ±4.5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)組輸血量(2.5±1.7)單位，非手術(shù)組輸血量(3.9±0.6)單位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。手術(shù)組與非手術(shù)組在 ICU 時(shí)間分別是(2.9 ±0.7)d，(8.5 ±0.8)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。手術(shù)組住院時(shí)間(13.7 ±2.3)d，非手術(shù)組住院時(shí)間(22.4 ±3.7)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較

非手術(shù)組有1例患者，在入院非手術(shù)治療期間，沒(méi)有嚴(yán)格絕對(duì)臥床，受傷后第7天出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，血壓不穩(wěn)定，血紅蛋白下降，急診予以脾切除術(shù)。

手術(shù)組患者手術(shù)順利，均為脾切除術(shù)。術(shù)后有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。為57歲女性患者，術(shù)后3 d出現(xiàn)傷口感染，通過(guò)換藥，患者傷口愈。

3 討論

3.1 脾臟功能及脾保留的意義 近20年來(lái)借助基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，對(duì)脾臟功能進(jìn)行了深入的研究，并且取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。研究顯示脾臟可以通過(guò)吞噬作用完成非特異性免疫功能，又可以通過(guò)T細(xì)胞、B細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)揮特異性免疫功能，文獻(xiàn)報(bào)道:脾切除后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)發(fā)生率為1% ～4%［4］，而脾切除術(shù)后肺炎球菌導(dǎo)致感染中毒性休克中50%患者病情迅速發(fā)展并可導(dǎo)致死亡［5］。而更多患者表現(xiàn)為對(duì)外界抗感染能力顯著下降，易并發(fā)上呼吸道感染、術(shù)后發(fā)熱、切口感染等。脾臟又具有抗腫瘤作用，Tuftsin(血清吞噬刺激肽)是一種促進(jìn)吞噬作用，具有生物活性的肽激素，能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、多形核白細(xì)胞的吞噬和胞飲功能，其僅產(chǎn)生于脾臟，是脾臟免疫器官的重要產(chǎn)物，是脾臟抗腫瘤的物質(zhì)代表［6］。脾臟還兼有內(nèi)分泌功能，是機(jī)體“免疫－神經(jīng)－內(nèi)分泌”調(diào)節(jié)系統(tǒng)重要組成部分。脾臟所具有的多種免疫細(xì)胞及免疫因子間相互作用，相互制約，既可以通過(guò)吞噬作用完成機(jī)體非特異性免疫功能，又可以通過(guò)T細(xì)胞、B細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)揮特異性免疫功能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:脾切除術(shù)后肺炎球菌導(dǎo)致感染中毒性休克中50%患者病情迅速發(fā)展并可導(dǎo)致死亡［7］。而更多患者(5% ～55%)表現(xiàn)為對(duì)外界抗感染能力顯著下降，易并發(fā)上呼吸道感染、術(shù)后發(fā)熱、切口感染、愈合不良、膈下膿腫等。臨床發(fā)現(xiàn)脾臟不僅自身很少發(fā)生原發(fā)性惡性腫瘤且少有轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)，表明脾臟具有抗腫瘤作用［8］。張俊峰等［9］報(bào)道脾切除術(shù)后Tuftsin水平明顯降低，術(shù)后免疫功能下降，可以表明行脾保留術(shù)后對(duì)保留脾臟免疫功能有重要價(jià)值。基于上述不難看出，從起初的“脾臟無(wú)用論”到脾臟功能的逐步認(rèn)識(shí)，不難想象人體缺失脾臟這一人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中保留下來(lái)的神圣器官后所帶來(lái)的一系列不良后果，而行脾臟保留手術(shù)則可以很好地解決這一問(wèn)題，其價(jià)值在于盡可能更好地保留脾臟功能，使人體處于統(tǒng)一整體，更好發(fā)揮脾臟功能，符合脾損傷治療的現(xiàn)代觀。

延遲性脾破裂的主要治療方式是手術(shù)治療。手術(shù)治療安全可靠，住院時(shí)間短。對(duì)延遲性脾破裂患者，不分輕重均施行手術(shù)治療，確使一部分脾臟損傷較輕、腹腔內(nèi)出血量較少、手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)出血已停止的患者遭受了不必要的痛苦，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并浪費(fèi)醫(yī)療資源。近年來(lái)，非手術(shù)治療重新引起關(guān)注，脾破裂非手術(shù)治療有其理論依據(jù)。一方面脾臟具有重要的生理作用，包括免疫、造血、儲(chǔ)血、濾血功能;抗腫瘤作用:性激素、腎上腺素、甲狀腺素有不同程度調(diào)節(jié)作用。脾破裂好發(fā)于上極和膈面，多為橫形裂傷，而脾臟血管集中于臟面，在脾內(nèi)的分布常與裂口平行，所以此類(lèi)脾損傷多未傷及較大血管。脾臟可以代償性收縮，擠出血液來(lái)滿(mǎn)足全身血容量的需要，以及創(chuàng)口周?chē)醒龎K積聚及填塞，具有止血功能。兒童脾包膜所占比例較大，可有效填塞壓迫較小的出血，脾血管平滑肌豐富且彈性較好，破裂后可有效收縮，迅速止血，所以?xún)和舆m宜非手術(shù)治療。脾臟血運(yùn)豐富，再生能力強(qiáng)，創(chuàng)面能很快愈合;脾臟具備外分泌功能，引起腹膜刺激較輕且無(wú)腹腔內(nèi)污染［10］?，F(xiàn)代影像學(xué)檢查可以準(zhǔn)確判斷脾損傷的部位和程度，并大致估計(jì)出血速度和出血量，而血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段的不斷完善，也為脾破裂的成功非手術(shù)治療提供了保障。

非手術(shù)治療能否成功的關(guān)鍵在于病例指征的選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)對(duì)臨床資料分析，結(jié)合文獻(xiàn)資料，提出了非手術(shù)治療的指征。通過(guò)臨床研究證明，所篩選出的非手術(shù)治療指征能較準(zhǔn)確地反映脾臟損傷的嚴(yán)重程度及有無(wú)持續(xù)性出血。本研究組中符合上述指征的10例患者中，僅1例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，原因是患者沒(méi)有嚴(yán)格臥床休息。因此這非手術(shù)治療指征具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，能有效地提高非手術(shù)治療成功率。多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)于非手術(shù)治療延遲性脾破裂抱有樂(lè)觀態(tài)度，有些外科醫(yī)師不分指征而對(duì)脾破裂實(shí)施非手術(shù)治療，而造成患者的預(yù)后不佳。Cocanour等［3］在文獻(xiàn)中報(bào)道，脾破裂的非手術(shù)治療的確帶來(lái)了一些晚期并發(fā)癥，有些并發(fā)癥如脾臟膿腫、脾臟動(dòng)靜脈瘺等，可能帶來(lái)致命性的災(zāi)難。外傷性脾破裂遲發(fā)性失血性休克的發(fā)生，是由于腹部鈍性傷使脾實(shí)質(zhì)損傷，而脾包膜完整，包膜下出血或血腫經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，因張力增大，包膜破裂出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血;或因血凝塊嵌頓裂口而并未出血，經(jīng)過(guò)48 h或更長(zhǎng)時(shí)間后，血凝塊融化松解;脾破裂包膜撕裂，大網(wǎng)膜及周?chē)鞴侔鼣D壓裂口，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后大網(wǎng)膜脫離;脾外傷包膜撕裂出血少，緩慢增多，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血癥狀;脾實(shí)質(zhì)或包膜下血腫，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后形成假性囊腫，破裂致腹腔內(nèi)大出血;脾外傷后脾內(nèi)假性動(dòng)脈瘤形成遲發(fā)性破裂［11］。在遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的金標(biāo)準(zhǔn)［12］時(shí)，根據(jù)脾損傷程度、年齡及范圍，在條件允許下對(duì)不同程度脾損傷采取非手術(shù)治療是安全可行的，符合脾損傷治療的現(xiàn)代觀。其價(jià)值意義在于最大限度地保留脾組織或脾臟以期保留脾臟諸多重要功能，避免了因脾損傷導(dǎo)致脾臟切除術(shù)后脾功能的喪失。

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