汪新妮 彭幼

宮頸上皮內瘤變(Cervical inner neoplasia，CIN)，是與宮頸浸潤癌緊密聯(lián)系的癌前病變，病理分級包括CINI～Ⅲ，發(fā)展為浸潤癌的危險程度為15% ～45%。盡管CIN病變、漸進發(fā)展為宮頸癌約需數(shù)年乃至十余年的時間，但據(jù)世衛(wèi)組織(WHO)公布數(shù)據(jù)顯示，近年來宮頸癌發(fā)病人群呈年輕化趨向，且發(fā)病率以2%～3%的速度增長，已上升至女性惡性腫瘤的第二位。因此，早期治療CIN已成為預防宮頸癌的關鍵環(huán)節(jié)。目前其治療方案包括:局部物理治療、宮頸冷刀錐形切除術(CKC)、子宮切除術、宮頸環(huán)形電切術(LEEP)等。其中，由于LEEP操作方便，可在切除病變組織的同時保留年輕患者的生育功能，并支持組織標本的病理學診斷，得到了大多數(shù)臨床醫(yī)師和患者的認同，臨床診療價值日益體現(xiàn)。筆者所在醫(yī)院近年來使用LEEP術治療CIN患者117例，取得理想療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月～2011年11月筆者所在醫(yī)院LEEP刀治療CINⅠ～Ⅲ級患者117例。其中包括:CINⅠ級13例，CINⅡ級67例，CINⅢ級37例(含CINⅡ～Ⅲ級病例)?；颊咧形荒挲g39歲(23～61歲);除17例未育外，余者均為經產婦;所選病例均經宮頸細胞學、陰道鏡下宮頸組織活檢確診為宮頸上皮內瘤變。診斷標準參照樂杰主編《婦產科學》第7版:CINⅠ～Ⅲ級依次等同于輕度非典型增生、中度非典型增生，重度非典型增生與原位癌［1］。

1.2 手術指征 (1)CINⅠ級伴高危型HPV感染者，經陰道鏡宮頸組織活檢證實呈持續(xù)進展狀態(tài)的CINⅠ級患者;(2)CINⅡ級患者;(3)除原位癌患者外的CINⅢ級重度不典型增生患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 所有病例術前均行宮頸液基細胞學檢測(TCT)，高危型人類乳頭瘤病毒(HPV)檢測，陰道鏡下定點病理活檢，白帶涂片檢查，確認血常規(guī)和凝血物質檢查無異常，并排除淋球菌、霉菌及滴蟲性感染。囑患者術前72 h禁止性生活，月經干凈后3～7 d進行LEEP宮頸環(huán)形電切術。

1.3.2 手術方式 取膀胱截石位，經碘伏常規(guī)消毒宮頸、外陰、陰道后于陰道鏡下充分暴露宮頸，通過碘染著色區(qū)確定病變范圍，切除范圍包括陰道鏡下可見異常病變組織、轉化區(qū)、鱗柱交界及宮頸下段等處。將LEEP刀功率調整至25～50 Hz。依照宮頸病變組織范圍及輕重程度，于待切除病變組織邊緣約0.5～1.0 cm處的3點或12點位置，選擇適當型號的LEEP刀垂直切入，深度控制在5～7 mm左右，理想的切除深度達到宮頸口，形成鈕扣狀標本，而后緩慢、連續(xù)地移動電極切除病變組織。如病變面積較大，可分次切除全部移行區(qū)病變組織，為防止宮頸管內存在病變殘留，可采取宮頸管細胞刷取樣、宮頸管診刮等方式予以檢測。切除標本組織應標記并送病理檢查，結合宮頸創(chuàng)面愈合檢查結果判斷切緣情況。采用球形電極止血，術后接受抗炎止血治療10 d左右［2］。

1.4 隨訪 術后2個月內禁止性生活、陰道沖洗;前3個月內患者應于每月月經干凈后接受復檢，觀察宮頸創(chuàng)面恢復情況。自第3個月起行TCT、陰道鏡檢查，可疑者應行宮頸組織活檢。此后，患者應堅持3個月來院復診1次，2次正常后改為6個月復查1次。本組病例隨訪時間10～14個月，平均8個月。LEEP宮頸環(huán)形電切術的療效判斷標準包括3類:(1)治愈:術后6個月復檢未發(fā)現(xiàn)CIN病變;(2)病變殘留:術后1年內仍存在CIN病變;(3)病變復發(fā):術后CIN病變消失，1年后復檢發(fā)現(xiàn)病變。

2 結果

2.1 宮頸創(chuàng)面愈合與術后并發(fā)癥情況 術后3～5 d，創(chuàng)面逐漸形成膠凍樣白膜;1～2個月后宮頸光滑并逐漸恢復自然狀態(tài)，其中5例發(fā)現(xiàn)有頸管增生，持續(xù)觀察3～6個月后未發(fā)現(xiàn)明顯改善，分別采用小環(huán)形刀修復或陰道用藥以消除增生組織。術后7例患者因術后出血時間長于月經期或出血量較大，服用抗炎止血藥物或陰道填紗壓迫止血后得到緩解，未住院治療;3例患者訴術后疼痛，1例患者發(fā)生宮頸管部分梗阻。

2.2 手術前后病理檢查對照 切除組織病理檢查結果顯示，CINⅠ級19例(16.2%)，CINⅡ級58例(49.6%)，CINⅢ級31例(26.5%)，宮頸原位癌2例，慢性宮頸炎7例，與術前陰道鏡下多點活檢結果對比，完全符合者為92例(78.6%)。見表1。

表1 LEEP術前術后病理檢查結果比較(n)

2.3 復發(fā)情況 本組病例隨訪觀察過程中，117例患者均接受2次以上的TCT、陰道鏡與HPV復檢。檢查發(fā)現(xiàn)，CINⅡ～Ⅲ殘留3例，CINⅠ復發(fā)2例，治愈率達到95.7%(112/117)。再次行LEEP術后，上述5例患者隨訪未見異常。

3 討論

3.1 LEEP術后與術前的病理降級和升級原因分析 宮頸上皮內瘤病變(CIN)是宮頸浸潤癌前病變，早期確診治療對于防范宮頸癌發(fā)病具有重要意義，由于CIN病變潛伏期長且無典型臨床癥狀，故其診斷主要依賴陰道鏡下活組織病理檢查。但CIN病變存在多灶性特性，陰道鏡下活檢往往存有較高的漏診率。本組研究即存在21.4%(25/117)的誤診率，與鄧赫男、張瑋等［3］報道的陰道鏡活檢準確率為66.0% ～82.4%基本相符。其中術后病變減輕19例(16.24%)，其原因可能是:(1)宮頸陰道鏡定位活檢時已把最嚴重的組織取走。(2)病灶組織較小而多點活檢切除了小的病灶，所以病理結果相對減輕。(3)宮頸病變多點活組織檢查后，可激發(fā)人體免疫機能，消除了殘余病灶，從而具有治療作用。這說明LEEP診斷更徹底，更全面，而不是沒必要。LEEP檢查術后病變較多點活檢結果加重6例(5.13%)，證明陰道鏡下多點活檢的診斷結論可能存在嚴重病變的遺漏，造成病情延誤惡化;LEEP術范圍廣且深，能將病變組織完整切除。再者，LEEP刀宮頸環(huán)形電切術的應用原理是通過金屬電極產生的超高頻電波發(fā)出瞬間高熱，蒸發(fā)細胞內水分，并可產生電弧切割作用，用于病理切片篩查宮頸癌不僅可有效糾正宮頸病變診斷的疏漏，同時可確定宮頸病變嚴重程度，切除病變組織，使進展過程中的嚴重病變得到及時治療［4］。LEEP刀發(fā)揮了陰道鏡下活組織病理檢查的彌補作用，在宮頸病變防治過程中起到不可替代的作用，既避免了過治，又避免漏診、誤診、誤治。

3.2 應用采用LEEP刀治療宮頸上皮內瘤變，除了阻斷宮頸病變發(fā)展的作用外還具有如下優(yōu)勢:(1)術中不易構成對陰道壁的損傷或導致宮頸和陰道壁粘連，術后無瘢痕形成，對孕齡婦女的妊娠不構成負面影響;(2)術中可對宮頸肥大、宮頸外口松弛等行同期整形手術;(3)LEEP術無嚴重并發(fā)癥，如術中出血、創(chuàng)面脫痂期出血或宮頸口狹窄等問題，國外文獻報道稱LEEP并發(fā)癥發(fā)生率在4% ～9%［5］，本組病例研究中出現(xiàn)7例術后出血，經陰道填紗壓迫止血和對癥給藥后明顯好轉，3例患者訴術后疼痛，1例患者宮頸管部分梗阻，因CIN殘留或復發(fā)再次行LEEP治療的5例患者隨訪均未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

從目前LEEP的技術發(fā)展來看，使用10～20 mm規(guī)格的環(huán)形電刀取代小環(huán)形電刀，減少電刀操作與宮頸組織的接觸，更有利于保證病灶的徹底切除，降低切除過程中電燒作用對標本切緣細胞學評價的影響，提高了手術治愈率［6］。

綜上所述，宮頸癌的早診早治除了需要大力開展規(guī)范的宮頸癌篩查外，早期治療CIN已成為預防宮頸癌的關鍵環(huán)節(jié)。LEEP便是阻斷CIN向宮頸癌發(fā)展的重要治療方法，并同時兼有診斷和治療的作用。LEEP治療宮頸上皮內瘤變操作簡單，不會對術后妊娠結局、受孕等構成影響，符合有生育要求的年輕患者，是安全可靠治療CIN的手術方法，具有明顯的推廣利用價值，能夠為廣大婦女生殖健康提供更優(yōu)質服務。

［1］周先榮.病理學檢查在宮頸癌前病變診斷中的價值及注意事項［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23(7):507 －508.

［2］吳秀萍.宮頸環(huán)形電切術治療宮頸上皮內瘤變98例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(27):104 －105.

［3］鄧赫男，張瑋.宮頸冷刀錐切加宮腔鏡下電凝止血術診治CIN193例臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2010，26(4):282 －285.

［4］舒青青，王雪飛，陸曉青.陰道鏡圖像對宮頸上皮內瘤樣變的診斷價值［J］.中國婦幼保健，2006，21(24):3465.

［5］郭艷利，耿力.人乳頭瘤病毒感染與宮頸細胞學［J］.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(5):341.

［6］沈鏗，郎景和.婦科腫瘤面臨的問題和挑戰(zhàn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:31－40.