陳彥震

股骨髁部骨折是一種較為常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，多為高能量沖撞損傷所致。隨著現(xiàn)代工業(yè)和交通的發(fā)展，臨床上這類患者日益增多，其類型多樣，波及膝關(guān)節(jié)面廣泛，易引發(fā)膝關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，成為臨床處理的難點(diǎn)。筆者所在科近年來(lái)收治不少股骨髁部骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月～2010年12月筆者所在科治療的股骨髁部骨折患者100例，其中男79例，女21例，年齡23～61歲，平均(38.1±4.6)歲?；颊呓煌▊?6例，墜落傷18例，其他6例，按照骨折AO分型，其中C1型47例，C2型36例，C3型17例。所有患者均行手術(shù)治療，其中53例患者使用DCS治療，47例患者使用LCP治療，分為DCS組和LCP組，兩組患者的年齡，性別等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或全麻，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)探查切口，由股外側(cè)肌和股直肌間進(jìn)入，經(jīng)髕旁支持帶打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露髁部骨折斷端。探查膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害情況，前后交叉韌帶及半月板損傷，應(yīng)先行處理關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況，然后再?gòu)?fù)位大的關(guān)節(jié)面骨折塊。盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、光滑，并維持股骨髁部應(yīng)有的寬度和高度，如有骨質(zhì)缺損，應(yīng)首先用自體骨或人工骨予以充填。盡可能恢復(fù)股骨髁部的外形，并用2枚克氏針將股骨髁部骨折臨時(shí)固定。此時(shí)如骨折復(fù)位良好，可在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)上一不同長(zhǎng)度的股骨髁板，在維持其骨折塊良好復(fù)位的情況下，不必苛求鋼板與骨的嚴(yán)格匹配，在股骨髁部用鎖定螺釘固定。對(duì)于股骨髁部不在關(guān)節(jié)面上的骨折塊，應(yīng)在維持良好對(duì)線的情況下將其盡可能復(fù)位，此時(shí)不必苛求其解剖復(fù)位，而應(yīng)盡可能保護(hù)其上附著的軟組織，保留其血運(yùn)，使該骨折塊成為一活的骨化中心而不是死骨，以利于日后的骨折愈合。由于周圍軟組織的牽拉，此時(shí)這種骨折塊往往不能得到滿意的復(fù)位并使骨折塊之間留有間隙，這種間隙一定要用自體骨或同種異體骨充填，發(fā)揮其橋梁作用。對(duì)于大的皮質(zhì)骨塊，即使其上無(wú)軟組織附著，也應(yīng)將其保留，將其復(fù)位后與主骨固定，股骨髁部應(yīng)有3～4枚鎖定螺釘固定，在骨折近端也應(yīng)有3～4枚螺釘固定，因?yàn)樾g(shù)中牢固的固定是術(shù)后早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪7個(gè)月～24個(gè)月，股骨髁部骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)按Karlstrom評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［1］。優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)疼痛，無(wú)跛行;良:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為10°(伸)～125°(屈)，且局部無(wú)疼痛，無(wú)跛行，一般工作無(wú)大礙;可:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為30°(伸)～105°(屈)，關(guān)節(jié)偶爾酸痛，勞累后加重，輕度跛行;差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于30°(伸)～105°(屈)，關(guān)節(jié)常酸痛，明顯跛行，無(wú)法完成正常工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究所得數(shù)據(jù)均由SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組計(jì)數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間及活動(dòng)度比較 經(jīng)比較，兩組患者術(shù)后愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后LCP組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于DCS組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間及活動(dòng)度比較

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪膝功能康復(fù)情況比較 DCS組患者中2例優(yōu)，31例良，9例中，11例差;PLC組患者7例優(yōu)，36例良，2例中，2例差，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)療的進(jìn)步，內(nèi)固定器械的逐步改進(jìn)，可供選擇的內(nèi)固定系統(tǒng)越來(lái)越多，目前，用于治療股骨髁部骨折有傳統(tǒng)鋼板，如股骨髁支持鋼板、DCS等，以及新近出現(xiàn)的LCP等［2］。DCS是在95°的鋼板基礎(chǔ)上的改良加壓鋼板，基于髁螺釘可使髁間加壓，且導(dǎo)針可調(diào)整，保證了鋼板良好的緊貼及力線。有研究報(bào)道，DCS對(duì)無(wú)明顯骨質(zhì)疏松的C1型髁間骨折，不用外固定且早期能夠進(jìn)行功能鍛煉［3］。在本次研究中，DCS組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)2例，良31例，效果較好。但在本次研究中發(fā)現(xiàn)，DCS對(duì)于治療骨折粉碎較為嚴(yán)重或者伴有骨缺損的患者，其效果并不令人滿意，恢復(fù)正常解剖較為困難，而且DCS手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，有部分患者出現(xiàn)感染甚至骨髓炎。還有部分患者在術(shù)中復(fù)位滿意，但由于實(shí)施可靠固定較困難，在術(shù)后仍需外固定，導(dǎo)致其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不甚滿意。

股骨髁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種，并涉及到負(fù)重關(guān)節(jié)面的治療和恢復(fù)，需要達(dá)到解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定等標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的平整性，建立膝關(guān)節(jié)以下的力線，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)、股骨髁的寬度和高度，以維持正常的形態(tài)，防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻。不少文獻(xiàn)報(bào)道，LCP在治療股骨髁部骨折中具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)LCP符合微創(chuàng)原則，不必剝離骨膜太多，不需要將鋼板與骨進(jìn)行緊密貼合，保證了骨折處兩端的血供循環(huán)，使骨折愈合更快。(2)適用于松質(zhì)骨部位和骨質(zhì)疏松的患者，不會(huì)發(fā)生退釘現(xiàn)象。(3)骨與鋼板形成一體化，內(nèi)固定效果好，術(shù)后不用外固定，并且早期能夠鍛煉膝關(guān)節(jié)功能，最大限度地減少伸膝裝置粘連。Sommer等［4］認(rèn)為，鎖定鋼板固定牢靠，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求，這樣便于術(shù)后早期下床活動(dòng)，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。(4)LCP符合解剖特點(diǎn)，形狀與股骨近端一致，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需預(yù)彎，大大減少了手術(shù)難度及時(shí)間［5］。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，LCP無(wú)論治療簡(jiǎn)單C1型骨折還是復(fù)雜的C2、C3骨折，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為滿意。

綜上所述，LCP可治療各型股骨髁部骨折，但在治療C2、C3等較為復(fù)雜的患者方面比DCS具有更好的效果，并且術(shù)后康復(fù)時(shí)間差異不大，值得臨床推廣。

［1］Karlstrom G，Olerud S.Ipsilaeral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2):240 －243.

［2］王年芳，譚振華，韓明濤.鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨髁部骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，2(24):177 －178.

［3］任國(guó)文，蘇庚洵，王國(guó)柱，等.動(dòng)力髁螺釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(4):313.

［4］Sommer C，Gautier E，Muller M，et al.First clinical results of the Locking compression plate(LCP)［J］.Injury，2003，34(2):43 －54.

［5］同志超，李忠，張堃，等.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折［J］.臨床骨科雜志，2007，10(3):266 －268.