唐興奎

（廣州市番禺中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高飲食結(jié)構(gòu)改變，人口老齡化的進(jìn)展，以及血管外科診療水平的不斷發(fā)展，動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生率在中國有增加趨勢(shì)。動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，是大、中動(dòng)脈的基本病理過程，主要是細(xì)胞纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積，在動(dòng)脈內(nèi)膜或中層發(fā)生增生過程中復(fù)雜的病理變化[1]。20世紀(jì)60年代Hall[2]開創(chuàng)了原位大隱靜脈旁路術(shù)治療動(dòng)脈硬化閉塞的先河，并取得成功。我院抽取了55例運(yùn)用自制瓣膜切除器進(jìn)行原位大隱靜脈動(dòng)脈旁路手術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞的患者，對(duì)他們的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月至2010年6月一年間我院收治的55例下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者，其中男性患者28例、女性患者27例，平均年齡（64.4±7.5）歲，年齡段在55～82歲之間。55例患者中27例患有靜息痛，12例患有趾端缺血性的潰瘍。另外，還有13例高血壓，12例糖尿病，5例患者有心肌梗死病史。在手術(shù)之前所有患者都進(jìn)行了動(dòng)脈造影檢查以及踝肱指數(shù)的檢測(cè)，結(jié)果表明，動(dòng)脈以下的三根動(dòng)脈全部都顯影的為33條肢體，兩根動(dòng)脈全部都顯影的4條肢體，一根動(dòng)脈顯影的為18條，全部不顯影的為1條。踝肱指數(shù)檢測(cè)結(jié)果為0～0.58，平均指數(shù)為0.42。動(dòng)脈閉塞部位如表1所示。

表1 動(dòng)脈閉塞部位

1.2 方法

先顯露股、淺、深動(dòng)脈的起始部位，同時(shí)閉塞遠(yuǎn)端預(yù)訂做吻合的一些動(dòng)脈。施行連續(xù)切口或者間斷的微小切口，在股靜脈以及大隱靜脈交界處開始，從上向下顯露大隱靜脈的所有分支，并把它們分別全部結(jié)扎，然后再交界處水平傾斜割斷，縫合股靜脈的前壁，使得大隱靜脈近端和股總動(dòng)脈的側(cè)段相互完好的吻合。注意要保留一部適宜長(zhǎng)度的大隱靜脈[3]。在大隱靜脈的遠(yuǎn)端割斷，同時(shí)用直徑為3mm左右的靜脈瓣膜切除器從大隱靜脈遠(yuǎn)端從上直插到近端的吻合部位，隨后在緩慢的把切除器拉出，最后將大隱靜脈和遠(yuǎn)端動(dòng)脈施行吻合處理。

2 結(jié) 果

55例患者中有7例（12.72%）患者在手術(shù)后的3天內(nèi)移植物搏動(dòng)衰弱至零，而且該7例患者全部是下肢大量缺血并且術(shù)前踝肱指數(shù)＜0.2。全部進(jìn)行重建手術(shù)，具體情況見表2。

表2 移植物搏動(dòng)消失原因以及重建手術(shù)

踝肱指數(shù)由術(shù)前的0.42增加到0.85。23例嚴(yán)重缺血肢體患者的踝肱指數(shù)的平均值由術(shù)前的0.26恢復(fù)到0.78，嚴(yán)重缺血肢體的挽救率為100%。

術(shù)后隨訪中，移植物在第1年發(fā)生閉塞的患者有3例，在第2、3年發(fā)生閉塞的患者一共為4例，在第4、5年發(fā)生閉塞的患者分別為4、3例，但是沒有發(fā)展到截肢的地步，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，全部患者在1～5年得血管累積通暢率分別是93%、87%、85%、77%以及72%。

3 討 論

本次研究中55例中有53例都采用了膝下動(dòng)脈旁路手術(shù)，但是出于下肢動(dòng)脈硬化呈現(xiàn)多段的病變，因此會(huì)累及股動(dòng)脈、脛動(dòng)脈。所以膝下動(dòng)脈旁路術(shù)較為經(jīng)常的使用。另外，膝下大隱靜脈的直徑比膝上的靜脈要小一些，假如選取了反轉(zhuǎn)大隱靜脈的旁路進(jìn)行移植，會(huì)由于宿主動(dòng)脈和大隱靜脈的不匹配不吻合造成移植物的血流大大受到抑制，因此不利于移植物的暢通。而原位大隱的旁路移植手術(shù)則可以避免上述缺陷。所以原位大隱靜脈旁路手術(shù)一般適用于下肢動(dòng)脈長(zhǎng)段硬化閉塞。本次研究表明，全部患者在1～5年得血管累積通暢率分別是93%、87%、85%、77%以及72%。這與國外的某些文獻(xiàn)相類似。在前幾年血管通暢率較大是由于下肢動(dòng)脈的原位大隱靜脈不需要解剖后壁，從而不必要在移植過程中發(fā)生反轉(zhuǎn)，因此會(huì)減少靜脈壁細(xì)胞的損害。另外，移植的靜脈口徑和宿主動(dòng)脈的口徑是相一致的，比較匹配，因此符合血流動(dòng)力學(xué)的原理[4,5]，在這一點(diǎn)看來，大隱靜脈是一種良好的生理活性膜面的移植材料，抗血栓性強(qiáng)。

本次研究中7例出現(xiàn)了移植物搏動(dòng)衰弱為零，然后我們根據(jù)不同的原因施行了重建手術(shù)。為了減少或者消除移植血管的堵塞，我們建議術(shù)前應(yīng)該準(zhǔn)確的進(jìn)行動(dòng)脈造影診斷判斷，在手術(shù)中應(yīng)該徹底完全的清除瓣膜，因?yàn)榘昴ず苋菀自斐梢浦参镩]塞。同時(shí)需要注意的是我們應(yīng)該根據(jù)大隱靜脈口徑的不同選擇不同型號(hào)的瓣膜切除器。還需要盡量避免移植靜脈的扭曲，在移植靜脈過程中，在跨越膝關(guān)節(jié)時(shí)可能會(huì)形成成角彎曲，所以在移植大隱靜脈時(shí)遠(yuǎn)端吻合部位應(yīng)該處于動(dòng)脈的內(nèi)壁側(cè)，以此來盡量避免大隱靜脈的扭曲[6]。

血管通暢情況主要影響因素有以下幾點(diǎn)，①保持足夠的輸入道血流量，只有建立一個(gè)較好的輸入道動(dòng)脈通道，才能維持一個(gè)充足的血量，一般血流量不足會(huì)出現(xiàn)：股動(dòng)脈搏消失，踝肱指數(shù)＜1，腹部主動(dòng)脈等顯示閉塞。②較好的輸出道動(dòng)脈，其判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：動(dòng)脈顯影沒有出現(xiàn)閉塞，動(dòng)脈以下有2～3根動(dòng)脈的顯影。③良好的操作技術(shù)。手術(shù)之前應(yīng)該按照動(dòng)脈造影的結(jié)論對(duì)輸入道的血流量進(jìn)行準(zhǔn)確客觀的估計(jì)；徹底完全的清除靜脈瓣膜，使用較好的切除裝置，比如瓣膜切除器；結(jié)扎大隱靜脈所有的分支，防止發(fā)生動(dòng)脈和靜脈瘺。一般在進(jìn)行完移植后還需要進(jìn)行移植物的造影，主要是判斷有沒有發(fā)生動(dòng)脈和靜脈瘺以及其他相關(guān)的手術(shù)遺漏或者缺陷。另外，手術(shù)之后的抗凝治療也是比較重要的，由于瓣膜切除會(huì)造成血管內(nèi)皮的損害，吻合過程中內(nèi)皮細(xì)胞也會(huì)丟失，可能引發(fā)血栓，所以必須在術(shù)后使用抗凝藥物。

[1]韓濤.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療[D].長(zhǎng)春:吉林大學(xué),2008.

[2]Hall KV.The great saphenous vein in situ as an arterialshunt after extirpation of the vein valves[J].Surgery,1962,51(): 492.

[3]李玉斌.大隱靜脈原位轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢Fontaine Ⅲ、Ⅳ期動(dòng)脈硬化閉塞癥[D].長(zhǎng)春:吉林大學(xué),2009 .

[4]洪欣.遠(yuǎn)端流出道不良的動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療[D].長(zhǎng)春:吉林大學(xué),2009.

[5]Pokrovskii AV,Dan VN,Zotkov AE,et al.Long-term outcomes of femoropopliteal bypass above the knee-joint fi ssure by means of vascular prosthesis Ecof l on in patients with atherosclerotic lesions of lower limb arteries[J].Angiol Sosud Khir,2007,13(2):143-149.

[6]王大巍,穆殿超.Ⅰ期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥40例療效分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12(2):255-256.