譚建文 王鸝翎 羅 昭 鐘 婕 黃文歡

（東莞市厚街醫(yī)院骨科 ，廣東 東莞 523945）

股骨近端包括股骨頭、頸及轉(zhuǎn)子，受到旋轉(zhuǎn)外力時(shí)容易導(dǎo)致股骨頸和轉(zhuǎn)子部位的骨折。股骨近段粉碎骨折是臨床上常見的嚴(yán)重股骨上段骨折，約占整個(gè)股骨骨折的5%，保守治療并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，手術(shù)內(nèi)固定治療是首選的方法[1]，并且取得了良好的效果。目前內(nèi)固定方法及器械很多，現(xiàn)分析我院自2009年至2010年5月應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）倒置治療23例嚴(yán)重股骨近端骨折效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 LISS倒置治療23例嚴(yán)重股骨近端骨折一般資料，如表1所示。

表1 23例嚴(yán)重股骨近端骨折一般資料

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 入院處理：所有患者入院后均采用脛骨結(jié)節(jié)牽引，固定患肢，防止進(jìn)一步并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)檢測(cè)生命體征，積極治療合并癥，如高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺炎，穩(wěn)定病情以提高患者手術(shù)耐受能力。

1.2.2 術(shù)前備皮，測(cè)量大腿周徑（髕骨上15cm及25cm處），拍片，測(cè)量估計(jì)骨折累計(jì)長(zhǎng)度，選擇估計(jì)LISS接骨板的尺寸。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。查血型、備血。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

根據(jù)患者術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果，積極對(duì)癥處理，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，如無明顯手術(shù)禁忌證，手術(shù)時(shí)間在受傷后5h～2d最佳；如有高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺炎等合并癥，對(duì)癥治療后，術(shù)后時(shí)間宜在2～10d。

1.3.2 手術(shù)步驟

平仰臥位，維持牽引并將小腿屈30°。硬膜外麻醉或者全麻。常規(guī)消毒鋪巾，C臂透視下復(fù)位，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)做縱行切口，嚴(yán)重粉碎骨折必要時(shí)也可適當(dāng)延長(zhǎng)切口。切開闊筋膜至股骨骨膜，無需剝離骨膜，用骨膜剝離器沿股骨表面向遠(yuǎn)側(cè)潛行分離。分離暴露股神經(jīng)，用濕潤(rùn)的橡皮膜將股神經(jīng)及周圍軟組織牽開保護(hù)，先將骨折塊復(fù)位用克氏針臨時(shí)固定。再依據(jù)右側(cè)股骨近段骨近側(cè)選用左側(cè)股骨遠(yuǎn)段LISS倒置后插入，鋼板長(zhǎng)度是選9孔還是13孔依骨折累及范圍而定。C型臂機(jī)下透視觀察骨折復(fù)位的位置情況，如果位置可，分別于骨折遠(yuǎn)端和近端打入3～4枚鎖定螺釘固定。術(shù)畢沖洗傷口，徹底止血，置引流管，逐層縫合切口。術(shù)中統(tǒng)計(jì)失血量，及時(shí)予以輸血、補(bǔ)液等處理。

1.4 術(shù)后處理

臥床，無須外固定；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用肝素抗凝，防止長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，抗生素及肝素用3～7d；術(shù)后3～4d后開始做被動(dòng)屈髖屈膝動(dòng)作，也可使用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉；24～72h視引流情況拔除引流管。6周后可扶拐下行部分負(fù)重練習(xí)，根據(jù)患者情況適當(dāng)逐漸增加負(fù)荷。

1.5 術(shù)后療效觀察

1.5.1 所有患者分別在術(shù)后1個(gè)月～1年攝X線片，前3月半月1次，第2個(gè)3個(gè)月1月1次，6個(gè)月以后則隔月1次，觀察骨痂生成及骨折愈合情況，鋼板位置有無松動(dòng)，螺釘有無脫落等。

1.5.2 末次隨訪采用Parker-Palmer活動(dòng)能力評(píng)分。如表2所示。

2 結(jié) 果

2.1 23例患者隨訪10～15個(gè)月，行X線片復(fù)查，骨折全部愈合，愈合時(shí)間如表3所示。骨痂出現(xiàn)于（2.23±1.36）周，形成骨痂包繞時(shí)間均值為（6.34±2.15）周，完全愈合時(shí)間均值為（27.68±4.68）周，此時(shí)患者活動(dòng)已經(jīng)基本無障礙，髖、膝關(guān)節(jié)屈伸范圍基本正常。

表2 Parker-Palmer評(píng)分

表3 23例患者X線片復(fù)查骨折愈合時(shí)間

2.2 末次隨訪采用Parker-Palmer活動(dòng)能力評(píng)分情況，如表4所示。以Parker-Palmer活動(dòng)能力評(píng)分評(píng)價(jià)功能，患者隨訪至肢體功能基本恢復(fù)正常、Parker-Palmer評(píng)分為（7.88±1.25）分的時(shí)間均值為（27.68±4.68）周。

表4 末次隨訪采用Parker-Palmer活動(dòng)能力評(píng)分情況

3 討 論

由于股骨近端解剖和功能上的特殊性，治療上應(yīng)該注重解剖和功能的雙治療。保守療法是臥床行患肢牽引，患者的住院時(shí)間長(zhǎng)、愈合后較多發(fā)生髖內(nèi)翻、外旋短縮畸形或膝關(guān)節(jié)僵硬，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高[2]。因此近年來更多醫(yī)生主張行早期內(nèi)固定治療[3]。LISS接骨板治療股骨近端骨折是近年來的新技術(shù)，在高齡骨質(zhì)疏松患者中得到了廣泛應(yīng)用，其以創(chuàng)傷小，患者耐受性好，使很多不能耐受髓內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)的患者得以早期手術(shù)的機(jī)會(huì)，防止了保守治療帶來的并發(fā)癥，提高的手術(shù)治療的有效率，降低了手術(shù)治療股骨近端骨折的病死率。

由于普通加壓鋼板對(duì)周圍血液供應(yīng)破壞較大，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)、并發(fā)癥的防治不利，人們將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于股骨近段粉碎骨折，LISS進(jìn)入我國(guó)后較早用于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨折的固定，受其啟發(fā)，將LISS倒置后用于股骨近段粉碎骨折也是可行的[4,5]。

LISS是基于微創(chuàng)外科原則，最新發(fā)展的一類新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，它汲取了髓內(nèi)釘技術(shù)、生物接骨板技術(shù)及外固定支架的優(yōu)點(diǎn)；將LISS倒置固定得到了良好的效果，可與髓內(nèi)固定系統(tǒng)的效果相媲美，并且患者耐受性好，術(shù)后的并發(fā)癥少。本研究中23例股骨上段嚴(yán)重骨折經(jīng)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的治療，均得到治愈。骨痂出現(xiàn)于（2.23±1.36）周，形成骨痂包繞時(shí)間均值為（6.34±2.15）周，完全愈合時(shí)間均值為（27.68±4.68）周，此時(shí)患者活動(dòng)已經(jīng)基本無障礙，髖、膝關(guān)節(jié)屈伸范圍基本正常?；颊唠S訪至肢體功能基本恢復(fù)正常、Parker-Palmer評(píng)分為（7.88±1.25）分的時(shí)間均值為（27.68±4.68）周。

LISS接骨板可借助于精確瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮探入，因此可以在不暴露骨折區(qū)域的情況下，經(jīng)皮插入接骨板并完成鎖定螺絲釘?shù)墓潭?，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科技術(shù)的原則，很好的解決了骨折固定后的穩(wěn)定性與內(nèi)固定器械對(duì)骨折部位血供的干擾等問題[6]。

[1]韓寧,孫貴新,李增春,等.PFNA及倒置LISS鋼板治療股骨近端骨折的對(duì)比研究[J].中華骨科雜志,2011,31(8):871-876.

[2]季衛(wèi)平,徐龍偉,蔣李青,等.倒置LISS在股骨近段粉碎性骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2007,15(6):19-21.

[3]姜保國(guó),張殿英,付中國(guó).股骨近端骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(5):484-487.

[4]霍華春,祝文剛,王炳軍.微創(chuàng)理念手術(shù)治療老年股骨近端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(5):431-432.

[5]張慶林,李江,涂青虹,等.加長(zhǎng)型Gamma釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間合并股骨上段骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(2):130-132.

[6]楊鵬,史建民.加長(zhǎng)型動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折并股骨上段骨折[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(7):113-114.