巫劍雄

（廣州市海珠區(qū)南洲街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科，廣東 廣州 510300）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的常見(jiàn)原因，主要病理特點(diǎn)是腎臟高灌注、腎小球基底膜增厚、腎小球系膜區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）積聚[1]，導(dǎo)致結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化，并發(fā)腎功能衰竭、蛋白尿、高血壓等功能紊亂。其發(fā)病機(jī)制尚未明了，有研究表明血漿內(nèi)皮素-1（endothelins，ET-1）、血管緊張素-Ⅱ（angiotensin，Ang-Ⅱ）在DN發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中有重要作用[2]，二者分泌失衡在許多伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的病理過(guò)程中有重要作用，本研究觀察DN患者及健康人ET-1及Ang-Ⅱ含量，闡述其在DN發(fā)病中的作用，及對(duì)診治的指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年8月至2011年7月收治的50例糖尿病腎病患者的臨床資料記為觀察組，選取同期收治的50例單純糖尿病男性患者的資料作為對(duì)照組A，選取同期50例健康男性的資料作為對(duì)照組B，觀察組年齡在50～64歲之間，平均（57.7±4.3）歲；對(duì)照組A年齡在50～67歲之間，平均（56.6±4.2）歲；對(duì)照組B年齡在50～69歲之間，平均（56.4±4.4）歲。三組在年齡、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入院除行常規(guī)檢查外，均行ET-1及Ang-Ⅱ檢查，在清晨抽取空腹靜脈血6mL，分離血漿置于-70℃冰箱中待檢，尿白蛋白（UAER）檢測(cè)應(yīng)用免疫比濁法，試劑盒為浙江夸克公司生產(chǎn)，儀器為OLYMPUSAU640全自動(dòng)生化分析儀，ET-1試劑盒為美國(guó)cayman chemical公司提供，Ang-Ⅱ試劑盒為北京北方生物技術(shù)研究所提供。觀察組及對(duì)照組A均口服優(yōu)降糖2.5～5mg，2次/d，根據(jù)病情調(diào)整劑量，連續(xù)服藥8周，觀察組加用氯沙坦100mg/d，晚飯后2h頓服，3個(gè)月為1個(gè)療程。比較三組ET-1及Ang-Ⅱ含量及干預(yù)后變化。

1.3 DN診斷標(biāo)準(zhǔn)

入選患者符合2009年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病腎病屬微量白蛋白尿期，尿白蛋白在30～300mg/24h，腎功能血肌酐（Scr）≤178μmol/L，血尿素氮（BUN）≤15mmol/L，無(wú)高血壓病，排除泌尿系感染、結(jié)石及其他腎臟疾病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各項(xiàng)參數(shù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用χ2，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組治療前ET-1及Ang-Ⅱ含量比較見(jiàn)表1。

表1 三組治療前ET-1及Ang-Ⅱ含量比較

2.2 觀察組與對(duì)照組A在經(jīng)過(guò)干預(yù)治療后ET-1及Ang-Ⅱ含量比較見(jiàn)表2。在經(jīng)過(guò)干預(yù)后，觀察組、對(duì)照組A患者ET-1及Ang-Ⅱ水平明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

糖尿病患者在長(zhǎng)期高血糖影響下導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞合成大量的細(xì)胞外基質(zhì)，內(nèi)皮細(xì)胞生存期活動(dòng)，引起毛細(xì)血管收縮，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，腎小球基底膜變厚[3]，多種生長(zhǎng)因子分泌濾過(guò)膜受損，濾過(guò)膜通透性增加，腎小球出現(xiàn)高濾過(guò)，腎功能出現(xiàn)障礙，尿中蛋白含量增加。近年來(lái)隨著對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面分子研究的深入，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與DN發(fā)生的關(guān)系逐漸得到認(rèn)可[4]，越來(lái)越多的證據(jù)表明，腎素-血管緊張素系統(tǒng)及內(nèi)皮素系統(tǒng)在DN的發(fā)生、發(fā)展中作用越來(lái)越受到關(guān)注。

表2 觀察組與對(duì)照組A在經(jīng)過(guò)干預(yù)治療后ET-1及Ang-Ⅱ含量比較

內(nèi)皮素有強(qiáng)烈的收縮血管及促進(jìn)細(xì)胞增殖作用，人類(lèi)有三種ET基因，ET由內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，在生理情況下ET-1含量較低，在缺血、缺氧刺激下局部合成明顯增加，糖尿病患者ET-1通過(guò)分泌及自分泌發(fā)揮作用。有研究表明，血漿ET-1可以反映DN患者血管內(nèi)皮損傷程度，ET-1在腎臟內(nèi)通過(guò)自分泌及旁分泌發(fā)揮作用[5]，腎皮質(zhì)及髓質(zhì)管腔收縮，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生，同時(shí)可以抑制H2O及Na+在集合管重吸收。Bruno等研究表明ET-1是磷酸肌醇的傳遞信號(hào)，能促進(jìn)磷脂酶C活化，其對(duì)68例DN患者的研究證實(shí)DN微血管并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)增加血液中ET含量，同時(shí)研究表明單純T2DM患者ET-1也增加，與UAER呈正相關(guān)，在本組資料中也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RSA）在DN的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，Ang-Ⅱ是由肝臟合成的血管緊張素原在腎臟水解轉(zhuǎn)化為Ang-Ⅰ后再水解生成的產(chǎn)物，作用在出球小動(dòng)脈，腎細(xì)胞肥大，細(xì)胞外基質(zhì)合成增加，從而導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓力增加[6]，同時(shí)可以通過(guò)提高ET轉(zhuǎn)化酶活性增強(qiáng)前ETmRNA轉(zhuǎn)錄刺激ET合成，因此在一定程度上Ang-Ⅱ受體拮抗劑能減少ET的合成。DN患者Ang-Ⅱ含量升高可引起腎小球高灌注、高壓力，進(jìn)一步加重腎臟分泌Ang-Ⅱ，因此Ang-Ⅱ可以反映DN患者的嚴(yán)重程度。

較早試驗(yàn)表明ET-1及Ang-Ⅱ?qū)儆趦蓚€(gè)系統(tǒng)并相互獨(dú)立，但是最近的研究表明，二者在DN的發(fā)生、發(fā)展中有協(xié)同作用，這可能是因?yàn)镈N患者體內(nèi)血糖環(huán)境促進(jìn)Ang轉(zhuǎn)換酶基因表達(dá)，增加Ang-Ⅱ含量[7]，腎小球?yàn)V過(guò)膜損害，加重腎小球硬化，直接損害的結(jié)果便是ET-1含量上升。

氯沙坦是一種高選擇性Ang-Ⅱ受體拮抗劑，其機(jī)制是通過(guò)從受體水平阻斷Ang-Ⅱ的作用，血管阻力降低，擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低毛細(xì)血管壓，改善腎小球基底膜作用達(dá)到保護(hù)腎功能的作用。在本組資料中觀察組患者應(yīng)用氯沙坦進(jìn)行干預(yù)后ET-1及Ang-Ⅱ均出現(xiàn)不同程度下降。

ET-1及Ang-Ⅱ在一定范圍內(nèi)能反映DN患者腎損害程度，且存在相互作用，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，能逆轉(zhuǎn)ET-1及Ang-Ⅱ含量。

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