劉均貞 范在龍

（山東省高密市開發(fā)區(qū)醫(yī)院，山東 高密 261500）

微創(chuàng)外科是近年外科發(fā)展中的新概念，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，是傳統(tǒng)外科的一場(chǎng)深刻的技術(shù)革命。目前，治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法很多，每種手術(shù)方法均有其適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)[1-3]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，人們對(duì)外科手術(shù)的要求也越來越高，除了希望治愈疾病，還希望以最小的手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)同樣甚至更好的手術(shù)治療效果。本研究選擇2007年12月至2011年12月在我院普外科進(jìn)行住院治療的198例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，分別進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)，旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2007年12月至2011年12月198例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)B超或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）證實(shí)患為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術(shù)組（腹腔鏡組）與常規(guī)開腹手術(shù)組（開腹組）。2組患者在性別構(gòu)成、年齡、病程、合并癥及手術(shù)類型等一般情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術(shù)組（腹腔鏡組）手術(shù)方法

首先對(duì)99例擬行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉體位及麻醉穿刺點(diǎn)同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。先對(duì)患者的膽囊三角進(jìn)行分離解剖，用超聲刀結(jié)扎其膽囊動(dòng)脈后并使用電凝倒將其切斷，在這個(gè)時(shí)候暫不剪斷膽患者膽囊管。顯露患者的肝十二指腸韌帶，切開膽總管前腹膜，用膽總管切開器切開患者的膽總管，吸出膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者膽總管內(nèi)的膽汁，用分離鉗夾出膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者膽總管內(nèi)的結(jié)石，并將從患者中取出的膽總管結(jié)石裝入標(biāo)本袋內(nèi)，再從膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的鎖骨中線穿刺孔插入直徑為3.7mm的產(chǎn)自日本OLYM-PUS CHF-XP20的膽道鏡，插入后探查膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的膽管，使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出或者將結(jié)石碎石后再將結(jié)石取出。將T管從10mm主操作孔置入至膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者腹腔，放入膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的膽總管內(nèi)；在膽總管切口上端用3-0可吸收縫合線全層“8”字縫合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者膽總管切口，從患者右鎖骨中線穿刺口將T管引出。然后用吸引管或者分離鉗壓迫膽總管，觀察患者的縫合口有無膽汁滲漏，如果擬行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者有膽汁滲漏則加縫針至不漏膽汁。擬行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者膽總管切口縫合后常規(guī)切除膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者膽囊，由主操作孔取出膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者膽囊及結(jié)石。再使用生理鹽水沖洗患者腹腔，在患者肝門處放置1根引流管，并將其從腋前線穿刺口導(dǎo)出?；颊咴谛g(shù)后8周行T管造影，如果膽總管下端通暢，未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘余，則拔除T管。

1.2.2 常規(guī)開腹手術(shù)組（開腹組）手術(shù)方法

99例擬行常規(guī)開腹手術(shù)的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行常規(guī)開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流（在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行常規(guī)開腹行膽囊切除+膽總管切開取石手術(shù)過程中未使用膽道鏡）。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行常規(guī)開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流在其術(shù)后8周行T管造影，如果造影顯示開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)患者膽總管下端通暢，未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘余，則拔除T管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中失血量（mL）、肛門排氣時(shí)間（h）、切口感染率（%）及住院時(shí)間（d），并對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，比較2組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，首先對(duì)各變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和描述性分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)值及構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后情況比較

腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間為（104.45±16.05）min，術(shù)中失血量為（63.54±5.15）mL，肛門排氣時(shí)間為（14.20±1.41）h，住院時(shí)間為（4.73±1.59）d，切開感染率為0.00%，而開腹組患者手術(shù)時(shí)間為（117.06±12.92）min，術(shù)中失血量為（136.33±7.71）mL，肛門排氣時(shí)間為（64.36±4.43）h，住院時(shí)間為（12.20±4.57）d，切開感染率為7.07%，2組患者進(jìn)行腹腔鏡或者開腹手術(shù)所用的時(shí)間（min）、術(shù)中失血量（mL）、肛門排氣時(shí)間（h）、住院時(shí)間（d）及切口感染情況（%）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 2組患者術(shù)后情況比較

2.2 2組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較

對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，腹腔鏡組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率（1.01%）明顯低于開腹組的（8.08%），2組患者的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.704，P＜0.01），詳見表2。

表2 2組患者術(shù)后情況比較

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是普外科最為常見的疾病之一，傳統(tǒng)外科方法是行開腹膽囊切除、膽管探查、取石術(shù)[4,5]。該方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床效果確切，術(shù)后留置T管在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中可以減少膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，并為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者開腹膽囊切除及膽管探查取石術(shù)后膽管殘余結(jié)石的有效治療預(yù)留了取石的通道。但是該治療方法也一定的缺點(diǎn)，其缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，高?；颊唠y以耐受，住院時(shí)間長，還存在T管相關(guān)的并發(fā)癥。

本研究應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)2009年12月至2010年12月198例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者分別進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2組患者進(jìn)行腹腔鏡或者開腹手術(shù)所用的時(shí)間（min）、術(shù)中失血量（mL）、肛門排氣時(shí)間（h）、住院時(shí)間（d）及切口感染情況（%）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，腹腔鏡組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率（1.01%）明顯低于開腹組的（8.08%），2組患者的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.704，P＜0.01）。這一研究結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[6]。這提示：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡是一種治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全可行的方法，具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少、恢復(fù)快及結(jié)石復(fù)發(fā)少等特點(diǎn)，值得在普外科臨床工作中推廣應(yīng)用。

[1]龔加明.膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2011,6(5):439-441.

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[3]王平,王業(yè)波,孫勇,等.膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石三種療法的遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(23):1836-1837.

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[5]王存川,任寧.腹腔鏡膽道外科的進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(7):481-484.

[6]陳建立,張國志,常艷,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石100例[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(9):1746-1748.