劉英 劉勇 張立華

本文對(duì)72例膽囊內(nèi)息肉樣病變的超聲表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，旨在探討二維及彩色多普勒超聲的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、病例來(lái)源 2009年1月～2010年12月我院經(jīng)手術(shù)和/或經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的膽囊息肉樣病變患者72例，男性48例，女性24例，年齡21～79歲，平均年齡48歲。其中膽固醇性息肉34例（47.2%），炎性息肉6例（8.3%），單純性腺瘤14例（19.4%），乳頭狀腺瘤16例（22.2%），肌腺瘤2例（2.9%）。46例伴慢性膽囊炎，4例伴發(fā)膽囊結(jié)石。

二、檢查方法 使用飛利浦IU22和EnVisorHD超聲診斷儀，探頭頻率為 C5-1MHz、L12-5MHz和 6-3MHz，扇掃、線(xiàn)陣體表探頭。所得資料均錄像并經(jīng)光盤(pán)存儲(chǔ)?；颊呖崭梗⊙雠P位或左、右側(cè)臥位，在膽囊區(qū)作縱、橫、斜等多切面掃查，仔細(xì)觀(guān)察膽囊內(nèi)壁及膽囊內(nèi)側(cè)圖像。觀(guān)察病變的部位、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲和隨體位變化等情況。

結(jié)果

72例膽囊內(nèi)息肉樣病變不論其病理類(lèi)型或聲像圖均可見(jiàn)膽囊壁有強(qiáng)回聲或中等回聲團(tuán)突入膽囊腔內(nèi)。該回聲團(tuán)不伴聲影，不隨體位改變而移動(dòng)；呈單發(fā)或多發(fā)；部分回聲團(tuán)表面不光滑，少數(shù)可見(jiàn)有乳頭狀突起，少數(shù)回聲團(tuán)或與膽囊壁以蒂相連（表1）。

在34例膽固醇性息肉中，26例聲像圖表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)，10例為多發(fā)回聲團(tuán)，8例為中等回聲團(tuán)。息肉樣回聲多為圓形，直徑在0.6cm以下（0.55±0.03cm，圖1），僅1例回聲團(tuán)較大，約為1.4×1.0cm，表面有乳頭狀突起，與膽囊壁以蒂相連。病理學(xué)檢查診斷為膽固醇性息肉伴絨毛狀增生顯著（圖2）；另1例為基底較寬的表面不光滑強(qiáng)回聲團(tuán)，病理學(xué)診斷為膽固醇性息肉合并乳頭狀腺瘤。在6例炎性息肉中，聲像圖見(jiàn)較小的強(qiáng)或中等回聲團(tuán)，平均直徑為0.6±0.02cm。

圖1 膽囊內(nèi)息肉 膽囊壁欠光滑，膽囊近頸部強(qiáng)回聲，邊緣不光滑

圖2 慢性膽囊炎伴膽囊息肉 膽囊縮小，膽囊壁毛糙增厚，壁內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)

在14例單純性腺瘤（管狀腺瘤）中，聲像圖見(jiàn)息肉回聲團(tuán)大小為1.2cm左右，有8例息肉樣回聲團(tuán)與膽囊壁以細(xì)蒂相連，其中4例合并慢性膽囊炎，伴有不典型增生（圖3）或海綿狀增生。

圖3 膽囊內(nèi)單發(fā)息肉 膽囊壁尚光滑，膽囊近頸部可見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)，有蒂與壁相連

在16例乳頭狀腺瘤中，聲像圖表現(xiàn)較為復(fù)雜。膽囊壁上的強(qiáng)回聲團(tuán)多為形態(tài)和邊界不規(guī)則，呈菜花狀或乳頭狀，但16例均為單發(fā)回聲團(tuán)，體積較大，平均為1.1cm，最大1例為3.4×2.2cm，呈邊界不規(guī)則的中等回聲團(tuán)，似菜花狀。病理學(xué)診斷為膽囊乳頭狀腺瘤伴中度不典型增生。另6例與膽囊壁以蒂相連或基底較寬的高回聲團(tuán)，病理學(xué)診斷2例為乳頭狀腺瘤合并慢性膽囊炎，2例合并膽囊結(jié)石（圖4）。2例膽囊肌腺瘤的聲像圖表現(xiàn)為膽囊壁增厚，明亮，膽囊壁上見(jiàn)類(lèi)圓形表面有突起的強(qiáng)回聲團(tuán)，大者約為1.5×1.0cm，基底較寬，附著于膽囊壁（圖5）。

圖4 膽囊內(nèi)息肉伴結(jié)石 膽囊壁欠光滑，膽囊體部可見(jiàn)息肉，頸部結(jié)石伴聲影

圖5 膽囊息肉伴膽囊炎 膽囊壁毛糙、增厚，體部可見(jiàn)皺褶，下方可見(jiàn)炎性息肉

討論

隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，膽囊內(nèi)息肉樣病變的檢出率明顯提高，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)為良性病變，少數(shù)為膽囊癌。病理學(xué)上將膽囊良性息肉樣病變分為五種：膽固醇性息肉（又稱(chēng)膽固醇沉著癥），炎性息肉，膽囊腺瘤（包括管狀腺瘤和乳頭狀腺瘤），膽囊肌腺癥（腺肌增生癥）和錯(cuò)構(gòu)瘤。本文72例術(shù)前超聲均診斷為膽囊息肉樣病變，但術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)屬于癌前病變的膽囊腺瘤伴不典型增生者4例，8例為乳頭狀腺瘤合并膽固醇息肉。盡管本文72例中無(wú)一例為惡性病變，但提示部分腺瘤存在惡變傾向。因此，對(duì)聲像圖中病變較大，形態(tài)欠規(guī)整時(shí)，應(yīng)警惕有惡性病變趨勢(shì)。

國(guó)內(nèi)作者認(rèn)為，膽囊息肉樣病變小于1.0cm者以膽固醇息肉常見(jiàn)，尤以小于0.5cm時(shí)應(yīng)首先考慮膽固醇性息肉，1.0～1.3cm之間多數(shù)為膽囊腺瘤，大于1.3cm應(yīng)首先考慮膽囊癌。本文所分析34例膽固醇性息肉，病變大小平均為0.55cm，14例單純性腺瘤病變大小平均為0.8cm，16例乳頭狀腺瘤病變大小平均為1.1cm。

本文72例膽囊息肉樣病變的聲像圖表現(xiàn)提示除共性表現(xiàn)外，按病理學(xué)分型，病變大小的平均值依次為：膽固醇性息肉＜膽囊炎性息肉＜單純型腺瘤＜乳頭狀腺瘤。膽固醇性息肉與炎性息肉特點(diǎn)類(lèi)似，一般以回聲團(tuán)較小，且易多發(fā)，占多發(fā)性回聲團(tuán)病變的7/9，而膽囊兩種腺瘤帶蒂者較多，占帶蒂回聲團(tuán)病例的7/11，若見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則乳頭狀或菜花狀回聲時(shí)要多考慮乳頭狀腺瘤，此型若基底較寬時(shí)，在病理上可能已合并發(fā)生膽固醇息肉；肌腺瘤罕見(jiàn)，聲像圖上與腺瘤很難鑒別，僅靠膽囊壁的改變很難區(qū)別，還有待進(jìn)一步研究。

此外，本文分析結(jié)果還提示，凡膽固醇性息肉和炎性息肉幾乎均合并慢性膽囊炎，影響膽囊功能，患者臨床表現(xiàn)往往與膽結(jié)石一致；而單純性腺瘤和乳頭狀腺瘤都有增生傾向，且少數(shù)有惡變傾向。故我們認(rèn)為，一旦聲像圖有較典型的息肉樣病變表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

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