李冬月 吳博 尹遜海 馬志斌 楊幼林

腹水為肝硬化失代償期患者常見的并發(fā)癥之一。而非頑固性腹水占腹水患者的90%～95%[1]，對肝硬化患者腹水的治療一直是臨床工作中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。腹水患者存在高動(dòng)力循環(huán)，以外周與內(nèi)臟血管舒張、動(dòng)脈血壓的降低和全身血管阻力增加為特征。門靜脈高壓和內(nèi)臟血管的舒張是腹水發(fā)展過程中的主要因素，血管活性物質(zhì)，如腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)均被激活。利尿劑和白蛋白聯(lián)合應(yīng)用是目前臨床上治療非頑固性肝硬化腹水的經(jīng)典治療方案，但治療效果仍有很多不足。尤其對于反復(fù)出現(xiàn)腹水，長期用藥患者療效不佳。新一代血管活性藥物特利加壓素（三甘酰胺-賴氨酸加壓素）是合成的垂體后葉素類似物，除能有效降低門靜脈壓外，還能改善臨床癥狀及預(yù)后[2，3]。我們將血管活性藥物應(yīng)用于非頑固性肝硬化腹水的治療，取得了較好的療效，并且與經(jīng)典的利尿劑聯(lián)合白蛋白方案進(jìn)行療效及安全性的對比，具體結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料 選擇2011年2月到6月于我院住院的失代償期肝硬化患者36例，男性23例，女性13例，年齡為48±15歲。按2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會和肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的標(biāo)準(zhǔn)診斷。其中乙型肝炎肝硬化21例，酒精性肝硬化10例，乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌5例。肝功能Child A級3例，B級5例，C級28例。除外患有高血壓、嚴(yán)重心、腎功能不全、腦血管意外和有過敏史的患者。

二、治療方法 將患者隨機(jī)分為兩組，18例患者接受特利加壓素（深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司）1mg加入5%葡萄糖注射液50ml中，靜脈滴注，10分鐘滴完，每12小時(shí)一次。同時(shí)給予人血白蛋白10g，一日一次；另18例患者接受人血白蛋白10g，一日一次和托拉塞米（特蘇尼，南京臣功藥業(yè)有限公司）20mg，靜脈滴注。兩組患者分別臥床休息，限鈉限水，給予一定量的氨基酸，總液體量控制在1500ml以內(nèi)。

結(jié)果

一、兩組治療后患者腹圍的變化 見圖1。

圖1 兩組患者治腹圍的變化

二、兩組治療后腹水深度的變化 見圖2。

圖2 兩組治療后腹圍深徑的變化

三、兩組患者給藥后尿量的改變 見圖3。

圖3 兩組患者治療后尿量的變化

討論

肝硬化腹水形成的機(jī)制很明確，約50%患者在診斷為肝硬化后10年內(nèi)發(fā)生腹水[4]。肝硬化腹水形成是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果。常見因素主要為門靜脈壓力升高（淋巴液生成增多），血漿膠體滲透壓下降（肝臟合成白蛋白能力下降），有效血容量不足等有關(guān)，其他因素包括，心房鈉尿肽相對不足及機(jī)體對其敏感性下降、抗利尿素分泌增加可能與水鈉渚留有關(guān)。目前，腹水的標(biāo)準(zhǔn)治療包括利尿和穿刺抽腹水[5]。

將特利加壓素應(yīng)用于肝硬化腹水的治療在國內(nèi)外還比較少，但美國肝病學(xué)研究學(xué)會（AASLD）早在2004年發(fā)表的肝硬化腹水治療指南中就推薦應(yīng)用白蛋白聯(lián)合血管活性藥物治療肝腎綜合征。近期美國學(xué)者Krag將其應(yīng)用于肝硬化無肝腎綜合征的腹水患者，證明特利加壓素能改善腎功能，并促進(jìn)尿鈉排泄[4]。孫波等將特利加壓素應(yīng)用于治療肝腎綜合征，效果顯著[6]。

托拉塞米是目前臨床應(yīng)用廣泛的一線利尿藥物，它是作用于腎小管髓袢的長效利尿劑[7]，通過抑制髓袢升支粗段對鈉和氯的重吸收而發(fā)揮利尿作用。我們發(fā)現(xiàn)非頑固性腹水患者在治療后均有不同程度上的尿量改善，顯示出托拉塞米在治療肝硬化腹水時(shí)是安全的。

特利加壓素是一個(gè)前體藥物，在循環(huán)中被氨基肽酶切除N-端三個(gè)甘氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)橘嚢彼峒訅核?。這導(dǎo)致有血管活性的賴氨酸加壓素“緩慢釋放”[8]。特里加壓素的半衰期為6小時(shí)，清除半衰期為50分鐘[9]。能通過收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力，減少肝門脈血流，減少脾臟及腸系膜血流，減少腹水的形成[10，11]。還能通過血管收縮后內(nèi)臟血流重新分布，使得腎臟灌注增加，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）及交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS系統(tǒng)）失活，使血漿中醛固酮、腎素等血管活性物質(zhì)的濃度降低，增加腎臟水、鈉的排泄而降低腹水[12]。因此，特利加壓素能有效針對腹水產(chǎn)生的多個(gè)重要環(huán)節(jié)，減少腹水的形成。

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