潘向榮 黃貴熙 周德文 黃民嬌 林小明

阿德福韋作為較常用的治療慢性乙型肝炎的藥物，通過(guò)抑制HBV DNA復(fù)制而發(fā)揮抗病毒作用。我們應(yīng)用阿德福韋酯聯(lián)合疏肝活血益氣健脾中藥治療乙型肝炎肝硬化36例，觀察了6個(gè)月的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例選擇 2007年7月～2010年6月在本院中醫(yī)科和感染病科門(mén)診及住院治療的乙型肝炎肝硬化患者67例，男50例，女17例，年齡34～55（45.2±11.6）歲。符合2005年修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①HBV DNA≥1×104copies/mL；②HBsAg、抗 -HBc陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性48例，陰性19例；③Child-Pugh A級(jí)14例，B級(jí)42例，C級(jí)11例。排除其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等。隨機(jī)將患者分為治療組36例和對(duì)照組31例，兩組患者年齡、性別、病程、肝功能及病毒學(xué)標(biāo)志等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性，具有可比性。

二、治療方法 兩組患者均給予甘草酸二銨、門(mén)冬氨酸鉀鎂、還原型谷胱甘肽等治療。腹水較多者予以利尿劑、人血白蛋白和血漿等對(duì)癥、支持治療。兩組均給予阿德福韋酯膠囊（江蘇正大天晴藥業(yè)）10mg/日口服，長(zhǎng)期治療。治療組36例在此基礎(chǔ)上加疏肝活血益氣健脾方治療?；痉剑翰窈?0g，白芍 30g，枳殼 12g，丹參 20g，赤芍 15g，田七 8g，黃芪30g，茯苓30g，莪術(shù)15g，鱉甲20g。臨癥加減：黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者加田基黃，雞骨草；腹水反復(fù)者加豬苓、白術(shù)、蒼術(shù)；氣虛明顯加黨參、重用黃芪等。1劑/d，治療3個(gè)月。門(mén)診患者每2周隨訪1次，治療后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

三、觀察指標(biāo) 采用ELISA法檢測(cè)血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物；采用日立7600-110生化儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用比濁法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）；采用中佳光電GC-911γ放射免疫計(jì)數(shù)器檢測(cè)血清透明質(zhì)酸（HA）、Ⅳ型膠原（C-Ⅳ）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）；采用熒光定量PCR法檢測(cè)HBV DNA定量（中山大學(xué)達(dá)安基因有限公司）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，均數(shù)間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用Ridit分析或x2檢驗(yàn)，P＜0.01表示有非常顯著性差異；P＜0.05表示有顯著性差異。

結(jié)果

一、肝功能變化 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)（±s）的比較

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)（±s）的比較

與治療前比，①P＜0.01；與對(duì)照組比，P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L） PT（sec） TBIL（μmol/L） ALB（g/L）治療組 治療前 36 112.4±53.2 14.8±2.5 38.3±7.7 31.23±4.9治療后 49.3±22.2① 11.6±3.7 24.6±4.7① 36.4±5.1①對(duì)照組 治療前 31 110.2±51.2 14.7±2.4 36.5±5.4 32.1±5.4治療后 61.3±23.2 12.1±2.9 27.3±5.7 35.3±5.7

二、肝纖維化指標(biāo)的變化 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)（±s）的比較

表2 兩組治療前后肝纖維化指標(biāo)（±s）的比較

與治療前比，①P＜0.01；與對(duì)照組比，P＜0.05

例數(shù) HA（μg/L） Ⅳ-C（μg/L） PC Ⅲ（μg/L）治療組 治療前 36 276.5±86.2 119.9±27.3 169.2±63.2治療后 105.3±68.3① 69.8±59.6① 95.6±51.3①對(duì)照組 治療前 31 263.4±99.2 119.6±26.3 167.6±68.8治療后 152.4±54.7 77.5±63.2 123.7±55.3

討論

乙型肝炎肝硬化在中年慢性乙型肝炎患者中占比例較大，肝硬化多因HBV DNA在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制活躍，引起肝細(xì)胞持續(xù)炎癥反應(yīng)，反復(fù)變性壞死，刺激纖維組織增生及肝細(xì)胞再生而誘發(fā)。阿德福韋酯等核苷（酸）類(lèi)似物的臨床推廣應(yīng)用，使慢性乙型肝炎的治療效果有較大的改觀?？共《局委熆梢砸种艸BV DNA復(fù)制而間接阻斷肝纖維化形成，延緩病情進(jìn)展，改善肝功能，減少肝癌的發(fā)生率，目前已形成專(zhuān)家共識(shí)[1]。

單純抗病毒治療對(duì)慢性乙型肝炎已出現(xiàn)肝硬化者的臨床療效仍不夠理想，有必要繼續(xù)探討中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。肝硬化屬于中醫(yī)“積聚”范疇，多因正虛邪實(shí)，蘊(yùn)結(jié)于肝，久之肝病傳脾，進(jìn)而出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰結(jié)、水停等病理變化。肝郁脾虛、肝絡(luò)瘀阻是本病的主要病機(jī)。由于已用阿德福韋酯口服，可有效地抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，故在中藥治療組方上不必再按傳統(tǒng)方法用清熱解毒類(lèi)藥物以“抗病毒”，可以主要針對(duì)肝纖維化及肝硬化癥狀進(jìn)行治療，選用疏肝理氣、活血化瘀、益氣健脾方藥為主。方中柴胡，白芍，枳殼疏肝理氣，助活血藥作用；丹參，赤芍，田七活血化瘀，改善肝臟微循環(huán)，抑制肝纖維化Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型膠原的合成，減少肝內(nèi)膠原含量，促進(jìn)損傷肝細(xì)胞的修復(fù)和再生；黃芪、茯苓、莪術(shù)，鱉甲益氣健脾和胃、軟堅(jiān)散結(jié)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，提高血漿白蛋白含量[2，3]，有助于改善肝硬化腹水癥狀。黃芪同時(shí)有免疫調(diào)節(jié)、抗肝纖維化及抑制病毒復(fù)制的作用[4]。臨床觀察表明，阿德福韋酯聯(lián)合中藥疏肝活血益氣健脾方治療乙型肝炎肝硬化較單純西藥治療效果較優(yōu)，也可簡(jiǎn)化傳統(tǒng)中醫(yī)辨證施治組方，減少因應(yīng)用清熱解毒藥物對(duì)脾胃、腸道的不良刺激，患者較易耐受而接受長(zhǎng)期治療。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南. 實(shí)用肝臟病雜志，2006，9（1）：8-18.

[2]張小兆，喬漢臣.自擬抗纖方對(duì)肝硬化纖維化的影響.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12（1）：23-26.

[3]周全勝，徐禮通.養(yǎng)肝軟堅(jiān)方抗大鼠肝纖維化的實(shí)驗(yàn)研究.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21（2）：95-96.

[4]高倩，譚行華，袁冬生.黃芪在治療慢性乙型肝炎中的藥理作用. 實(shí)用肝臟病雜志，2010，13（6）：464-465.