云南省大理州鶴慶縣人民醫(yī)院 張炳楠

我國現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制上存在著民營和公立之分，其中占主體的是體現(xiàn)公益性質(zhì)的公立醫(yī)院，與此同時(shí)民營醫(yī)院也在醫(yī)療市場(chǎng)逐漸放開的政策背景下迅速發(fā)展。由于我國公立醫(yī)院的維持與運(yùn)營依賴政府撥款和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)創(chuàng)收，而廣大民營醫(yī)院則完全依靠后者來確保盈利，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種現(xiàn)狀使得醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)日趨白熱化，然而問題是，醫(yī)院之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)并沒有帶來醫(yī)療費(fèi)用的顯著降低，相反的是百姓就醫(yī)成本長期居高不下，即使在公立醫(yī)院也不例外。分析原因，就醫(yī)成本的高昂多來自于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的傳導(dǎo)。在常見的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，醫(yī)用材料尤其是醫(yī)用耗材的成本并沒有合理地體現(xiàn)成醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，亦即醫(yī)療材料的實(shí)際成本要高于體現(xiàn)到服務(wù)端的實(shí)際價(jià)值，導(dǎo)致醫(yī)療材料成本畸高，在缺乏合理的糾偏機(jī)制下，畸高的材料成本必然傳導(dǎo)至醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)上，這一方面造成過度醫(yī)療服務(wù)，抬高患病治療成本，另一方面造成了資源浪費(fèi)。因此，要確保醫(yī)療材料成本與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本呈正相關(guān)關(guān)聯(lián)，必須完善加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療材料的全程管理，建立合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格機(jī)制，只有從兩端入手才能形成倒逼機(jī)制，促使醫(yī)用材料成本真正體現(xiàn)其實(shí)際價(jià)值，最終使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本維持在合理水平，惠澤廣大百姓。

一、醫(yī)用材料成本與醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目成本之間內(nèi)在關(guān)系

(一)資料與方法

為體現(xiàn)醫(yī)院的代表性和地域差別，本文在此選取某省省會(huì)、地級(jí)市和縣級(jí)市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院共15家的有效數(shù)據(jù)和其中一家縣級(jí)醫(yī)院2008-2010年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)作為參照樣本和數(shù)據(jù)來源，其中涉及到的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》要求進(jìn)行歸類，并篩選了具有代表性、費(fèi)用大、發(fā)生頻率高的幾種衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目作為參照對(duì)象。本文所涉及到的項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是以當(dāng)年該省物價(jià)局、衛(wèi)生廳聯(lián)合制定，仍在執(zhí)行的醫(yī)療器械、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算方法依據(jù)衛(wèi)生部成本測(cè)算中心提供，法規(guī)依據(jù)是衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算辦法》規(guī)定。成本歸集采用完全成本法，科室成本分?jǐn)偛捎秒A梯分?jǐn)偡ǎ?xiàng)目成本測(cè)算采用收人系數(shù)法側(cè)。最后對(duì)歸集的資料進(jìn)行核查整理后建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。

(二)結(jié)果與分析

1、醫(yī)用材料成本在各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本中的比例

按照衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本文測(cè)算方式和目的，對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容概分為門診類、臨床診療類、手術(shù)類項(xiàng)目等三大項(xiàng)目，以衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算辦法》和省衛(wèi)生廳關(guān)于三級(jí)醫(yī)院成本計(jì)算等為依據(jù)來計(jì)算各類別醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。測(cè)算結(jié)果顯示：醫(yī)療費(fèi)用成本隨著醫(yī)院地域級(jí)別的提升而出現(xiàn)同步的上漲，省級(jí)醫(yī)院的材料費(fèi)用在以上三種類別的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的比重最高，明顯高于地級(jí)市和縣級(jí)市，而縣級(jí)醫(yī)院相應(yīng)的比重最低。如表1。

從上圖還可以看出，除了省級(jí)醫(yī)院的醫(yī)用材料成本占給類別醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本比重明顯高于地級(jí)市和縣級(jí)市的醫(yī)院，材料成本在門診類服務(wù)項(xiàng)目成本中比重都普遍偏低，這一點(diǎn)三個(gè)級(jí)別的醫(yī)院趨同。但是隨著醫(yī)院級(jí)別的提升，材料成本的比重在臨床診療類項(xiàng)目中的比重同樣逐漸提升，且在三類項(xiàng)目中占據(jù)著絕大比例，這一點(diǎn)在省級(jí)醫(yī)院上尤為明顯。

2、醫(yī)療費(fèi)用在患者費(fèi)用支出上的所占比

樣本數(shù)據(jù)中的某縣級(jí)醫(yī)院2006-2010年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)顯示，衛(wèi)生材料、低值易耗品及其他衛(wèi)生材料等三類費(fèi)用構(gòu)成的材料費(fèi)用與另一參考指標(biāo)藥品費(fèi)呈下降趨勢(shì)。如表2。

二、加強(qiáng)醫(yī)用材料管理，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本的策略分析

(一)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用材料的全程管理，將材料成本予以量化考核

當(dāng)前我國許多醫(yī)院尤其是大城市和大醫(yī)院，普遍存在著醫(yī)用材料貴重化和高端化傾向。引進(jìn)和購買先進(jìn)的醫(yī)用材料，只要有助于改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療水平本無可厚非，然而這些醫(yī)院購買貴重耗材的目的卻是為患者提高所謂的“高端”的服務(wù)，以此增加患者的費(fèi)用支出，達(dá)到創(chuàng)收增收的目的，這種依靠過度服務(wù)的現(xiàn)象目前在許多大醫(yī)院都或多或少存在。此外，一次性醫(yī)用材料近幾年來也普遍增多，這與貴重材料一起造成了醫(yī)院運(yùn)行成本的沉重負(fù)擔(dān)，而這種負(fù)擔(dān)往往又會(huì)轉(zhuǎn)嫁給患者。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用材料的管理，重點(diǎn)關(guān)注材料的采購成本和給患者服務(wù)過程中的價(jià)格控制等，是減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，促使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格回歸理性水平的根本切入點(diǎn)。作為主管和監(jiān)督力量的政府必須對(duì)醫(yī)用材料尤其是貴重耗材從定價(jià)、采購、服務(wù)價(jià)格等環(huán)節(jié)上進(jìn)行全程監(jiān)管，確保信息透明、定價(jià)合理、招標(biāo)公開。此外，還應(yīng)建立跟蹤機(jī)制，對(duì)違規(guī)收費(fèi)或過度服務(wù)的現(xiàn)象進(jìn)行披露曝光，以全程介入的方式來消除人為因素造成材料成本的抬升和服務(wù)價(jià)格的變相上漲。

(二)制定和完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格形成機(jī)制

合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)是既有利于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的合理補(bǔ)償，又兼顧到各方面的承受能力?，F(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不但無法體現(xiàn)其價(jià)值，技術(shù)勞動(dòng)和知識(shí)價(jià)值也未能充分地在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成和調(diào)整中得到體現(xiàn)，價(jià)格背離醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際成本不但不利于醫(yī)院的持續(xù)運(yùn)營，也擾亂了整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)，而醫(yī)院公益性質(zhì)又要求其必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，因此合理的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制則是確保醫(yī)院正常經(jīng)營的一種制度設(shè)計(jì)。據(jù)報(bào)道，美國醫(yī)療服務(wù)成本中人力成本約占總成本的60%左右，材料器械和藥品成本加起來僅占22%，因此，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)整可以嘗試將大型資產(chǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的工資報(bào)酬等攤?cè)胗昧朔?wù)項(xiàng)目中，重點(diǎn)提高能夠體現(xiàn)出技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，促使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)部比價(jià)趨于合理。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理化和機(jī)制化也有助于低效昂貴材料采購的過度使用的沖動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)材料與服務(wù)的總體穩(wěn)定。

(三)推進(jìn)醫(yī)用材料管理的信息化

近幾年，醫(yī)用材料在醫(yī)院成本的比重逐年加大，尤其是在大城市和大醫(yī)院，一次性材料消耗的量呈幾何級(jí)增長。另外，醫(yī)院部門和服務(wù)的持續(xù)擴(kuò)張給管理帶來了挑戰(zhàn)，管理的流程也日趨復(fù)雜。目前很多醫(yī)院醫(yī)用材料的管理 涉及多個(gè)部門、分類標(biāo)準(zhǔn)混亂,尤其是供應(yīng)室、手術(shù)室、導(dǎo)管室等涉及大量醫(yī)用材料管理的二級(jí)部門,缺乏規(guī)范的財(cái)務(wù)管理 ,已成為醫(yī)院管理的盲點(diǎn)。因此推進(jìn)信息化管理刻不容緩。政府主管部門和醫(yī)院必須重視醫(yī)用材料的信息化管理，建立醫(yī)用材料成本控制系統(tǒng)、價(jià)格反饋系統(tǒng)等，逐漸提高信息化技術(shù)在醫(yī)用材料管理中的應(yīng)用。

[1]莊希.淺談醫(yī)用衛(wèi)生材料的管理[J].醫(yī)療裝備,2010(10),17-18

[2]彭華初.加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生材料管理的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009(07),23-24

[3]馬利,劉軍,井明霞,文江,王榮.加強(qiáng)醫(yī)用材料管理 降低醫(yī)療服務(wù)成本[J].中國醫(yī)院管理,2008(01),11-12

[4]朱江華,黃國建,孫光榮,曲培玲.醫(yī)用材料的成本核算[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2011(08),7-8

[5]種銀保,趙瑪麗,李楠.醫(yī)用耗材應(yīng)用現(xiàn)狀及其規(guī)范管理[J].中國醫(yī)療器械雜志,2005(06),12-13