林劍峰 郭昭建 張遵俊 林子濱 沈鴻革 王世先 涂建平

（福建省廈門市第三醫(yī)院，福建 廈門 361100）

我院自2003年1月起共收治精索靜脈曲張患者194例，我們采用內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)的結(jié)果決定術(shù)式，自2006年09月起開始應(yīng)用顯微技術(shù)進(jìn)行精索靜脈曲張手術(shù)現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床分組

將2003年1月至2006年8月接受手術(shù)者定為第一組共105例，其中雙側(cè)24例，單側(cè)81例，共153例側(cè)，其中Ⅰ度20例側(cè)，Ⅱ度76例側(cè)，Ⅲ度57例側(cè)。自2006年9月至2009年5月本組89例，其中雙側(cè)3l例。單側(cè)58例.共120例側(cè)。Ⅰ度23例側(cè).Ⅱ度57例側(cè)，Ⅲ度40例側(cè)。各組年齡、病情間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 分組方法

確定診斷后，所有患者均采用手術(shù)治療。對于所有患者，在體檢時行內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)：患者平臥，托高陰囊使曲張靜脈消失，壓迫內(nèi)環(huán)后囑患者站立，屏氣增加腹壓，靜脈曲張程度較壓迫前明顯減少或者消失者為壓迫試驗(yàn)陽性，反之為陰性[1]。陽性者采用腹膜后途徑手術(shù)，陰性者采用經(jīng)腹股溝管途徑手術(shù)。雙側(cè)者分別檢查。第一組經(jīng)腹股溝途徑64例側(cè)，經(jīng)腹膜后途徑89例側(cè)。第二組經(jīng)腹股溝途徑51例側(cè)，經(jīng)腹膜后途徑69例側(cè)。

1.3 手術(shù)方法

①經(jīng)高位腹膜后途徑：在髂前上棘內(nèi)側(cè)兩橫指。平行腹股溝做一斜行切口長為2～3cm。鈍性分離皮下組織牽開顯露腹外斜肌腱膜，順纖維方向切開腱膜層。鈍性分離其下的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，分離出一肌間隙.顯露腹橫筋膜并切開，在直視下用刀柄在腹橫筋膜內(nèi)貼近腹膜分離。在髂血管前方靠內(nèi)側(cè)尋及精索血管束。分辨精索內(nèi)動脈，如未捫及明顯的動脈搏動，可行整塊鉗夾、剪斷、粗絲線結(jié)扎精索血管（包括精索內(nèi)動脈）的（PALOMO）手術(shù)。②經(jīng)腹股溝途徑：由腹股溝韌帶中點(diǎn)上方兩橫指起始平行腹股溝向下內(nèi)切口，長2～3cm.鈍性分離皮下脂肪顯露腹外斜肌腱膜并切開，進(jìn)入腹股溝管，切開提睪肌筋膜并推開輸精管，分離結(jié)扎所見除一條輸精管靜脈以外的較粗靜脈，仔細(xì)剝離靜脈血管鞘并注意分辨勿損傷動脈及淋巴管[2]。③應(yīng)用顯微外科技術(shù)時，將游離血管束提出切口外，識別處理動脈、細(xì)小靜脈和淋巴管：將游離精索血管束提出切口外，在放大l0～15倍的手術(shù)顯微鏡下操作.動脈、靜脈、淋巴管都較易判斷，用顯微外科技術(shù)分離并結(jié)扎。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組患者不同手術(shù)方式的平均手術(shù)時間，術(shù)后3、6、12個月隨訪，包括門診隨訪及電話隨訪，主要對比觀察兩組患者，分別統(tǒng)計用顯微外科技術(shù)和不用顯微外科技術(shù)的復(fù)發(fā)率和睪丸鞘膜積液的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間

經(jīng)腹股溝途徑，不用手術(shù)顯微鏡每側(cè)平均手術(shù)時間（35±5.7）min，用手術(shù)顯微鏡手術(shù)時間（33±8.6）min。經(jīng)腹膜后途徑.不用手術(shù)顯微鏡每側(cè)手術(shù)時間（20±5.7）min，用手術(shù)顯微鏡手術(shù)時間（23±7.0）min。

2.2 效果及并發(fā)癥

在術(shù)后隨訪中，經(jīng)腹股溝途徑，用顯微鏡的例側(cè)，未見復(fù)發(fā)，出現(xiàn)鞘膜積液1例，占1.9%。不用顯微鏡的例側(cè)，復(fù)發(fā)12例側(cè)，占18.7%，出現(xiàn)睪九鞘膜積液9例，占14.0%。經(jīng)腹膜后途徑，用顯微鏡的例側(cè)，復(fù)發(fā)2例側(cè)，占2.9%未出現(xiàn)鞘膜積液。不用顯微鏡的例側(cè)，復(fù)發(fā)2例側(cè)，占2.2%.出現(xiàn)睪丸鞘膜積液1例，占1.1%。兩組病例術(shù)后情況見表1。

表1 兩組病例術(shù)后情況

3 討 論

睪丸、附睪及部分陰囊壁的靜脈血通過三條途徑回流：睪丸靜脈（精索內(nèi)靜脈）左側(cè)匯入腎靜脈、右側(cè)匯入下腔靜脈，輸精管靜脈，提睪肌靜脈（精索外靜脈）。輸精管靜脈匯入精囊靜脈和提睪肌靜脈在進(jìn)入腹股溝管后至內(nèi)環(huán)上方逐漸發(fā)出分支分別匯入髂內(nèi)外或者腹壁下靜脈。三組靜脈多有交通支,其中血流量最大的是精索內(nèi)靜脈，而易發(fā)生曲張的靜脈也大部分為其屬枝[3]。Ⅰ度精索靜脈曲張基本為精索內(nèi)靜脈曲張，實(shí)行腹膜后高位結(jié)扎常能取得滿意效果；部分Ⅱ度和Ⅲ度精索靜脈曲張患者除了精索內(nèi)靜脈返流外，還可能因精索外靜脈失張力的結(jié)果，故單純腹膜后結(jié)扎精索內(nèi)靜脈導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高[4,5]。行內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)作為簡要的手術(shù)方法的選擇標(biāo)準(zhǔn)，在壓迫內(nèi)環(huán)時，可暫時阻斷精索內(nèi)靜脈并消除其返流，若此時靜脈曲張消失，說明曲張的靜脈主要是精索內(nèi)靜脈的屬支此時經(jīng)腹膜后結(jié)扎可以取得良好效果。反之，如消除精索內(nèi)靜脈返流后仍可見曲張靜脈快速充盈，即可初步判斷輸精管靜脈及提睪肌靜脈同時發(fā)生了曲張，此時，應(yīng)經(jīng)腹股溝管途徑結(jié)扎所有的肉眼可見靜脈（需至少保留一只輸精管靜脈）[6]。顯微外科技術(shù)的重要特點(diǎn)是應(yīng)用顯微外科技術(shù)辨認(rèn)和分離細(xì)小靜脈，術(shù)中不僅要結(jié)扎較為粗大的靜脈，而且徹底結(jié)扎精索內(nèi)動脈周圍的細(xì)小靜脈。這些細(xì)小靜脈即使在手術(shù)顯微鏡下有時也不易和動脈分離開，這需要在手術(shù)顯微鏡下對小血管類型的判斷力。在多數(shù)情況下剪開血管束鞘膜，即可見到明顯搏動的動脈；若滴罌粟堿等擴(kuò)血管藥物，動脈更易搏動，易于辨認(rèn)。經(jīng)腹股溝途徑需分別結(jié)扎的靜脈較多且所有患者均可見動脈周圍有細(xì)小靜脈。這些細(xì)小靜脈的漏扎可造成精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)。使用顯微外科技術(shù)行精索靜脈結(jié)扎術(shù)的另一優(yōu)點(diǎn)是可以準(zhǔn)確辨認(rèn)精索淋巴管，術(shù)中保留精索淋巴管可避免術(shù)后出現(xiàn)陰囊腫脹和睪丸鞘膜積液。我們體會，經(jīng)腹股溝途徑肉眼下欲想完全徹底結(jié)扎靜脈、保留動脈和淋巴管，是非常難做到的事情，易于遺漏細(xì)小靜脈，或誤扎動脈、淋巴管，而在手術(shù)顯微鏡下就變的容易的多[7]；對比在內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)陰性的患者，經(jīng)腹股溝途徑應(yīng)用顯微技術(shù)結(jié)扎精索靜脈在復(fù)發(fā)率，及控制并發(fā)癥及避免動脈損傷方面均有明顯優(yōu)勢[8]。內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)陽性著施行腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)或者PALOMO

手術(shù)因睪丸的血液供應(yīng)同時來自精索外動脈及輸精管動脈的吻合支，即使將睪丸內(nèi)動脈，一并結(jié)扎，也不致引起睪丸壞死或萎縮和顯微鏡下手術(shù)相比其復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但應(yīng)用顯微技術(shù)增加了手術(shù)時間及患者手術(shù)成本。目前大部分醫(yī)院均在門診開展精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)，讓所有患者術(shù)前行精索靜脈造影決定手術(shù)方式并不切實(shí)際，針對不同程度的精索靜脈曲張的患者采用內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)進(jìn)行簡單的手術(shù)方式的選擇[9]，陽性患者采用直視下腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，陰性者采用腹股溝途徑顯微技術(shù)精索靜脈結(jié)扎術(shù)，可使患者在提高手術(shù)成功率，節(jié)約手術(shù)成本，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率上得到一個較好的平衡。

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