馬衛(wèi)武 韓洪玲 張 濤

（1 山東省平原縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 平原 253100；2 山東省寧津縣人民醫(yī)院內(nèi)科，山東 寧津 253400）

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料

選擇2005年6月至2012年3月期間，我院與協(xié)作醫(yī)院行靜脈溶栓的墓碑型心電圖改變急性前壁心肌梗死的患者共58例。瑞替普酶溶栓組22例，其中男18例，女4例，年齡40～81歲，（63.4±6.7）歲。尿激酶（UK）溶栓組36例，男28例，女8例，年齡38～75歲，（67.1±7.1）歲。兩組胸痛至溶栓時(shí)間分別為瑞替普酶組（224.23±118.82）min和尿激酶組（199.56±101.79）min。兩組心血管危險(xiǎn)因素比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組心血管危險(xiǎn)因素的比較

1.1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

AMI的診斷符合1996年中華心血管病雜志編委會(huì)的《急性心肌梗死溶栓治療參考方案》中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為首次前壁梗死患者[1,2]。墓碑型心電圖ST段形態(tài)根據(jù)Guo等[3]的標(biāo)準(zhǔn)判斷：①R波消失或＜0.04s的低小R不伴有下降波段；②在R波或QR波的下降支出現(xiàn)了弓背向上型ST段抬高；③弓背向上型抬高的ST段的峰值高于R波；④弓背向上型抬高的ST段出現(xiàn)在T波的上升支。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 試驗(yàn)分組

采用前瞻、開放、對(duì)照的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，將前AMI患者分為rPA與UK組。

1.2.2 藥品來(lái)源

注射用rPA（商品名：瑞通立）由山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；UK（商品名：天普洛欣）由廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)。

表3 溶栓后4周內(nèi)并發(fā)癥、病死率和平均住院天數(shù)的比較[例（%）]

1.2.3 給藥方法

①rPA每次10MU靜脈注射（每次緩慢靜推2min以上）30min后重復(fù)上述劑量一次。②UK 150萬(wàn)U 30min內(nèi)靜脈滴注。

1.2.4 溶栓輔助治療

在溶栓開始前嚼服阿司匹林300mg，以后每日300mg，3日后改為100mg。氯吡格雷（波立維）300mg首劑，以后每日75mg。應(yīng)用UK后12h給予低分子肝素1mg/kg，每日2次。應(yīng)用rPA時(shí)給予低分子肝素30mg靜脈注射，隨后1mg/kg皮下注射，每日2次。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑或硝酸鹽等均按需要常規(guī)使用。

1.3 實(shí)驗(yàn)觀察內(nèi)容

1.3.1 溶栓的再通率

觀察根據(jù)臨床指標(biāo)判斷的溶栓再通率及溶栓后24h內(nèi)冠狀動(dòng)脈造影梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率（相關(guān)動(dòng)脈血流≥TIMI2級(jí)）

1.3.2 主要終點(diǎn)事件

記錄每次患者溶栓后30d內(nèi)發(fā)生各種原因?qū)е碌乃劳?、再梗死、梗死后心絞痛（梗死后30d內(nèi)）、充血性心力衰竭、平均住院天數(shù)。

1.4 臨床溶栓再通指標(biāo)

1.4.1 直接再通指標(biāo)

冠狀動(dòng)脈造影梗死相關(guān)血管血流達(dá)到TIMI≥2級(jí)。

1.4.2 間接再通指標(biāo)

依據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)-急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[4]中推薦的標(biāo)準(zhǔn)判定①60～90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%；②TnT（I）峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)；③2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；④治療后的2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)記物峰值前移最重要。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料的比較

入院患者的年齡、性別構(gòu)成和高血壓病、高脂血癥、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素，以及胸痛距溶栓時(shí)間，兩組間無(wú)顯著性差異。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)；兩組率或構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2.2 溶栓后90min內(nèi)臨床指標(biāo)判斷血管再通率

溶栓后90min內(nèi)rPA組臨床判斷再通率為81.81%，UA組為44.44%，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。兩組溶栓開始后30min、60min及90min內(nèi)不同時(shí)間段臨床指標(biāo)判斷血管再通率，見(jiàn)表2。

表2 溶栓開始后90min內(nèi)血管再通情況[例(%)]

2.3 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

溶栓治療后4周內(nèi)，兩組間心血管并發(fā)癥的發(fā)生率（冠狀動(dòng)脈再閉塞、心力衰竭及心源性休克和梗死后的心絞痛），和平均住院天數(shù)差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

3 討 論

墓碑型心電圖改變主要出現(xiàn)在前壁AMI，墓碑型改變患者有更嚴(yán)重的前降支（LAD）病變，多發(fā)生在近段，常累及回旋支（LCX）或右冠脈（RCA），且多為二者同時(shí)受累[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，墓碑型心電圖改變患者LVEF低，平均住CCU時(shí)間長(zhǎng)，且CK-MB峰值和住院并發(fā)癥明顯高于非墓碑型心電圖改變患者[2]。

國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)墓碑型AMI心電圖改變患者急診冠脈造影TIMI血流0-1級(jí)比例明顯高于非墓碑型AMI心電圖改變患者，并多缺乏良好的側(cè)支循環(huán)保護(hù)[5]。對(duì)于墓碑型AMI心電圖改變患者更應(yīng)積極進(jìn)行再灌注治療，以盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，縮小梗死面積，改善預(yù)后，直接PCI能改善此類患者的預(yù)后[5]，但此類患者多為L(zhǎng)AD近端病變、多支病變及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等原因，直接PCI風(fēng)險(xiǎn)亦較高，且直接PCI在基層醫(yī)院仍受一定條件的限制，因此，急診溶栓治療仍是再灌注治療的重要方法之一。

瑞替普酶（r-PA）是第三代溶栓藥物，是利用基因定點(diǎn)突變克隆技術(shù)獲得的組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）突變體，無(wú)抗原性。臨床研究提示r-PA與t-PA加速給藥療效相似，其半衰期較長(zhǎng)，可靜脈推注，使用更加方便。r-PA在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）中療效顯著，90min再通率＞80%，但在高危STEMI中應(yīng)用研究甚少。本研究回顧性地比較了rPA與UK在墓碑型心電圖改變急性前壁心肌梗死的溶栓治療，結(jié)果顯示溶栓后90min血管再通率rPA組明顯優(yōu)于UK組（81.81%比44.44%）；此結(jié)果顯示了rPA在溶栓治療墓碑型心電圖改變急性前壁心肌梗死中的優(yōu)越性。本研究顯示，rPA作為新一代溶栓劑在高危AMI患者中保留了其高血管開通率、低出血不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，且臨床應(yīng)用方便快捷，尤應(yīng)適于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但因本研究樣本數(shù)較少，且為回顧性分析，這一結(jié)論尚需大標(biāo)本、隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)。

[1] 張永珍,劉煒秀,李海燕,等.墓碑型心電圖改變急性前壁心肌梗死患者臨床特點(diǎn)的探討[J].臨床心血管病雜志,2004,20(11):656-658.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[3] 陳愛(ài)明,方唯一,遲賢國(guó),等.直接經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療墓碑型心電圖改變急性前壁心肌梗死的療效和隨訪研究[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2007,15(6): 343-345.

[4] 周玉杰、湯楚中.冠心病規(guī)范化治療[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:46-50.

[5] 中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì),中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).心血管病癥防治指南和共識(shí)2009[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1-17.