浦鵬飛 閻位明 桑 達(dá) 艾莎杜

1.廣西壯族自治區(qū)北海市中醫(yī)院麻醉科，廣西北海 536000；2.廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西桂林 541002；3.尼日爾馬拉迪省中心醫(yī)院麻醉科，尼日爾馬拉迪 999056

連續(xù)腰麻是國(guó)內(nèi)近年引進(jìn)的一種新型麻醉方法，該麻醉 方法于蛛網(wǎng)膜下腔通過(guò)Spinocath導(dǎo)管針留置導(dǎo)管并間斷注入小劑量局麻藥來(lái)達(dá)到持續(xù)麻醉的目的。其不但具有傳統(tǒng)腰麻起效快和效果佳等優(yōu)點(diǎn)，還具有麻醉用藥量少、鎮(zhèn)痛效果好、麻醉時(shí)間可控制和術(shù)后頭痛及循環(huán)呼吸抑制等不良并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。通過(guò)微導(dǎo)管調(diào)節(jié)麻醉平面的連續(xù)腰麻，可同時(shí)達(dá)到滿足手術(shù)要求及降低因麻醉引起的不良生理功能改變的目的[2]。本研究通過(guò)對(duì)70例擬行骨科下肢手術(shù)患者應(yīng)用連續(xù)腰麻和腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床效果、麻醉用藥量、血流動(dòng)力學(xué)改變、術(shù)后并發(fā)癥等情況進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

表1 兩組麻醉前后平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度變化比較（x±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)尼日爾馬拉迪省中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論同意后，收集2009年12月～2011年12月擬行下肢手術(shù)ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者70例，在患者知情并簽署知情同意書(shū)的情況下，將患者隨機(jī)分為連續(xù)腰麻組（CSA組）和腰-硬聯(lián)合麻醉組（CESA組），各35例。CSA組男20例，女15例；年齡38～84 歲，平均（52.4±8.5）歲；身高 157～182 cm，平均（168.3±14.8）cm；體重 49.6～85.9 kg，平均（65.4±11.7）kg。 CESA 組男19 例，女 16 例；年齡 39～85 歲，平均（53.9±7.8）歲；身高 158～184 cm，平均（169.3±15.3）cm；體重 52.3～87.8 kg，平均（67.1±10.9）kg。手術(shù)種類股骨骨折內(nèi)固定術(shù)20例，脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)17例，截肢5例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10例及股骨頭置換術(shù)18例。對(duì)于存在脊柱畸形導(dǎo)致導(dǎo)管置入困難、穿刺部位感染、癡呆、貧血、凝血功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾病不能耐受手術(shù)患者予以排除[3]。兩組性別、年齡、身高、體重等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)低流量吸氧，監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度，同時(shí)建立靜脈通路并輸注復(fù)方林格液300～500 mL擴(kuò)容。CSA組：患者取患側(cè)向上側(cè)臥位后選取L2～3或L3～4椎間隙并采用硬膜外改良Touhy法行硬脊膜外穿刺，穿刺成功后于穿刺針內(nèi)腔置入Spinocath導(dǎo)管針，將針芯刺入蛛網(wǎng)膜下腔后，插入導(dǎo)管的同時(shí)拔出腰麻針，于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)留置導(dǎo)管1～2 cm并于其末端通過(guò)直徑為0.2μm的過(guò)濾器接注射器。妥善固定后囑患者平臥，向?qū)Ч軆?nèi)勻速注射0.5%左旋布比卡因（珠海潤(rùn)都民彤制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050403）1.2 mL。CESA組：患者取患側(cè)向上側(cè)臥位后選取L2～3或L3～4椎間隙并選用腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針，穿刺成功后以0.1 mL/s的速度勻速向蛛網(wǎng)膜下腔頭側(cè)端注入同樣的0.5%左旋布比卡因2 mL，完成注藥后向頭側(cè)端硬膜外腔置入導(dǎo)管3 cm并保持原位10～15 min。兩組患者術(shù)中視阻滯情況及手術(shù)需要，適量追加麻醉藥以達(dá)到滿意的麻醉效果。

1.3 術(shù)中處理及麻醉效果評(píng)定

術(shù)中若血壓下降且收縮壓下降程度大于基礎(chǔ)血壓的20%或低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)給予麻黃素5～10 mg；心率下降且低于55次/min時(shí)給予阿托品0.3～0.5 mg；若出血量過(guò)大視術(shù)中具體情況給予輸血。觀察并記錄麻醉給藥前（T1）、麻醉后 30 min（T2）、麻醉后 60 min（T3）、術(shù)后（T4）及麻醉后最低值（T5）時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度等指標(biāo)；每隔1 min采用針刺法和改良Bromage分級(jí)法評(píng)定感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況；同時(shí)觀察并記錄兩組圍術(shù)期并發(fā)癥及副作用的情況。改良的Bromage標(biāo)準(zhǔn)[4]中無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯者為0級(jí)，髖關(guān)節(jié)被阻滯但膝和踝關(guān)節(jié)可活動(dòng)者為Ⅰ級(jí)，髖和膝關(guān)節(jié)被阻滯但踝關(guān)節(jié)可活動(dòng)者為Ⅱ級(jí)，髖、膝及踝關(guān)節(jié)均被阻滯者為Ⅲ級(jí)。麻醉效果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)中安靜及無(wú)不適主訴者為優(yōu)，患者輕度不適癥狀但經(jīng)對(duì)癥處理后可完成手術(shù)者為良，患者術(shù)中不適明顯且經(jīng)處理后不能堅(jiān)持手術(shù)者為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件處理所收集的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉前后平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度變化比較

兩組平均動(dòng)脈壓T5與術(shù)前相比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且CESA組較CSA組平均動(dòng)脈壓下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心率及血氧飽和度兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯參數(shù)、麻醉效果及Bromage評(píng)分比較

兩組患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯參數(shù)、麻醉效果評(píng)定及Bromage評(píng)分結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯參數(shù)比較（x±s，min）

表3 兩組麻醉效果和Bromage評(píng)分比較（例）

2.3 兩組麻醉后不良反應(yīng)及輔助藥用量比較

CESA組出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)患者明顯多于CSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在輔助藥麻黃素用量上CESA組顯著多于CSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組麻醉后不良反應(yīng)及輔助藥用量比較[n（%）]

3 討論

通過(guò)本次研究筆者發(fā)現(xiàn)，目前接受骨科下肢股骨及脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)、截肢、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及股骨頭置換術(shù)等手術(shù)人群以中老年患者為主。這一人群的全身性生理功能開(kāi)始退化且并發(fā)疾病較多，因此對(duì)于麻醉和手術(shù)的耐受能力相對(duì)較差[6]。維持生命體征的平穩(wěn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，特別是維持能夠保障心、腦、肝等重要功能器官供氧平衡的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，所以正確選擇麻醉的方式可以為手術(shù)的成功保駕護(hù)航。

中老年人常常并發(fā)多種心腦血管疾病，常因血管貯備降低而引起血流動(dòng)力學(xué)改變[7]。單次腰麻因?qū)ψ铚矫婵刂戚^差的缺點(diǎn)，常引起血壓的大幅度波動(dòng)，而且受單次用藥的麻醉時(shí)間限制；連續(xù)硬膜外麻醉不但對(duì)患者的呼吸及循環(huán)等系統(tǒng)引起不良反應(yīng)，而且由于其屬于不完全阻滯常需要加用輔助用藥引起呼吸及循環(huán)抑制，另外由于中老年人常伴有脊柱的退行性病變會(huì)引起阻滯效果不佳、麻醉平面異常和毒性反應(yīng)等不良現(xiàn)象[8]。腰-硬聯(lián)合麻醉具有單次腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，但易引起生命體征波動(dòng)大、全脊麻、局麻藥中毒及麻醉效果不佳等現(xiàn)象的出現(xiàn)。連續(xù)腰麻導(dǎo)管Spinocath管內(nèi)針的成功應(yīng)用大大降低了以往腰麻后頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如馬尾綜合征等的發(fā)生[9]。另外本次研究所用的麻醉藥為布比卡因的左旋體，即左旋布比卡因，屬于長(zhǎng)效酰胺類局麻藥。硬膜外給藥后半小時(shí)即可達(dá)到血藥濃度峰值，其代謝場(chǎng)所為肝臟并經(jīng)尿液和糞便排泄代謝產(chǎn)物，其具有作用時(shí)間長(zhǎng)、麻醉效能佳及心臟、神經(jīng)系統(tǒng)毒性小等優(yōu)點(diǎn)[10]。

通過(guò)本次研究，筆者發(fā)現(xiàn)兩組心率、血氧飽和度、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯參數(shù)及麻醉效果評(píng)定結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種麻醉方法的麻醉效能相當(dāng)，均能達(dá)到手術(shù)要求。而CSA組出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)患者明顯少于CESA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且在輔助藥麻黃素用量上CESA組顯著多于CSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯低血壓的發(fā)生原因可能為被阻滯的交感神經(jīng)節(jié)前纖維引起小動(dòng)脈擴(kuò)張、周圍血管阻力下降、回心血量減少及心排量降低等。而腰-硬聯(lián)合麻醉的最高阻滯平面相對(duì)較高及達(dá)最高阻滯平面時(shí)間相對(duì)較快等原因引起骨骼肌松弛，從而削弱了其肌泵作用引起回心血量減少并導(dǎo)致血壓降低。連續(xù)腰麻的分次給藥充分代償了因肌泵作用削弱引起的血流動(dòng)力學(xué)改變[11]。

綜上所述，連續(xù)腰麻應(yīng)用于下肢手術(shù)具有麻醉用藥量少、鎮(zhèn)痛效果好、麻醉時(shí)間可控制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、可控性強(qiáng)及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于中老年患者的下肢手術(shù)。

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