周 羽

深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518110

在機械通氣中為判斷氣管插管的成功性及確定插管位置，通常觀察導(dǎo)管插入氣管后的幾個重要征象：（1）通過按壓胸廓時能從氣管導(dǎo)管聽到氣流排出插管；（2）呼氣時導(dǎo)管管壁出現(xiàn)霧氣，吸氣時消失；（3）控制呼吸時胸廓均勻起伏，胃無充氣膨脹、無氣過水聲，雙肺聽到呼吸音；（4）監(jiān)護儀上可見氧飽和度良好及二氧化碳呼吸波，尤其以后者更為重要。在ICU緊急快速經(jīng)口氣管插管或盲插或困難氣管插管在判定是否在氣道內(nèi)，筆者所在醫(yī)院選擇一種簡單快速的判定方法，即插管后迅速將插管氣囊注飽和空氣后，接床旁備用呼吸機查看呼吸機呼出潮氣量，通過檢測呼出潮氣量判斷氣管插管結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月～2011年8月筆者所在醫(yī)院收治的200名急、慢性呼吸衰竭患者，其中男128例，女72例，年齡18～89歲，平均（48.2±1.2）歲。引起呼吸衰竭的原因有：慢性阻塞性肺病10例，急性呼吸窘迫綜合征45例，消化道出血者3例，嚴重外傷119例，腦干出血13例，重癥哮喘10例。排除機械通氣前[1]血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、心肌梗死并發(fā)呼吸衰竭者、肺大泡呼吸衰竭者、窒息性呼吸衰竭者、嚴重咯血、張力性氣胸者；排除呼吸機管道漏氣、脫落、氣管插管套囊充氣不足或破裂。根據(jù)首次插管結(jié)果，成功組100例，失敗組100例。

1.2 方法

（1）儀器選取：選用泰科醫(yī)療器材國際貿(mào)易（上海）有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用氣管插管，直徑為7.0～8.5 mm；選用PB760/PB840呼吸機；選擇日本Olympus公司生產(chǎn)的CLK-4纖維支氣管鏡；德國飛利浦公司生產(chǎn)的MP5，MP20監(jiān)護儀。（2）所有患者取平臥位預(yù)充氧，正常氣道，神志清醒者采用全麻誘導(dǎo)，困難氣道清醒者選表面麻醉。經(jīng)口腔插管者：使患者頭向后仰，左手持喉鏡，右手提起下頜，沿右口角將喉鏡送入舌根與會厭之間，露出聲門后右手將導(dǎo)管推入氣管。經(jīng)鼻腔插管者：用插管鉗夾住導(dǎo)管前段送進氣管。困難氣道者：使用喉罩，或纖維光鏡引導(dǎo)插管。插管深度：男22～23 cm，女20～21 cm。

1.3 呼吸機調(diào)節(jié)

呼吸模式為SIMV，通氣頻率設(shè)定為12～20次/min，呼吸比為1：1.5～1：2.5，潮氣量設(shè)定為6～10 mL/kg，氧氣濃度設(shè)定為40%～100%。

1.4 插管后監(jiān)測指標

插管后迅速將插管氣囊注飽和空氣后，接床旁備用呼吸機查看呼吸機呼出潮氣量（VT），另外于插管后30 min內(nèi)動態(tài)監(jiān)測呼吸頻率（RR），通氣量（VE），血氧飽和度（SpO2），呼氣末二氧化碳濃度（ETCO2）

1.5 氣管插管成功的征象[2]

雙肺呼吸音，胃內(nèi)無呼吸音，胃無充氣，胸廓起伏正常，呼氣時導(dǎo)管管壁有霧氣，吸氣時消失，按壓胸廓時可聽到氣流從導(dǎo)管流出，肉眼可見導(dǎo)管在聲帶之間，纖維氣管鏡見氣管環(huán)與隆突，二氧化碳呼吸波平穩(wěn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（x ± s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，進行x2檢驗。等級資料，采用非參數(shù)檢驗分析（Z檢驗），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）VT值比較：兩組VT于第1分鐘起觀察到與插管前的差異性，成功組較失敗組VT高（P＜0.05），其中95例患者VT值高于設(shè)定值的85%，5例重癥哮喘患者VT值遠低于設(shè)定值，但最終經(jīng)纖支鏡驗證，導(dǎo)管在氣管內(nèi)；（2）ETCO2結(jié)果：插管后1 min觀察到兩組同插管前比較均發(fā)生了變化，且兩組間各不相同（P＜ 0.05）；（3）SpO2比較：相較于 ETCO2和 VT，SpO2晚5 min監(jiān)測到成功組與失敗組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（4）呼吸頻率（RR），通氣量（VE）結(jié)果：兩組VE、RR出現(xiàn)差異時刻各不一致，但插管后5 min成功組的VE較失敗組低（P＜0.05），兩組RR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

3 結(jié)論

對于呼吸衰竭需要進行機械通氣的患者，在判斷呼吸通道建立成功的方式中首先以纖維支氣管鏡作為成功的金標準[3]，雖然這種檢驗方法含金量很高，但不一定每次都能通過此方法判定，其主要適用于氣道評級較高的或困難插管時。另外臨床專家總結(jié)出最經(jīng)典的方法即采用聽診器確認通過聽雙肺尖在機械通氣或人工輔助呼吸狀態(tài)下是否有第一呼吸音，以及第二呼吸音是否對稱，只要上述兩項答案是肯定的，即可確認氣管導(dǎo)管肯定在氣管內(nèi)[4]。還可以依據(jù)經(jīng)驗性方法，即在連接呼吸機機械通氣或輔助呼吸時可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有一層白霧，此所謂氣體液化現(xiàn)象，通過此法可以間接說明氣管導(dǎo)管存在有效的通氣[5]。還有一種最直觀的方法，是在正確插管狀態(tài)下，當在輔助呼吸狀態(tài)或機械通氣時患者雙側(cè)胸廓會起伏，并且起伏是對稱的便可認定為插管成功，當不對稱時懷疑氣管導(dǎo)管插進單側(cè)支氣管的可能性[6]。這些方法中最精確的就是以呼吸末二氧化碳波形和氣道壓力波形為判定標準，當監(jiān)視屏上顯示規(guī)則的呼吸末二氧化碳波形和規(guī)則的氣道壓波形能很好的確認插管順利，但氣管插管失敗后，上述指標的變化差異較大，倘若導(dǎo)管進入胃中，ETCO2為0，且波形消失。也可以出現(xiàn)胃內(nèi)產(chǎn)生或壓入胃內(nèi)的ETCO2出現(xiàn)假陽性圖形，但該圖形不規(guī)則，讀數(shù)低。

表1 兩組患者基本情況（x ± s）

表2 兩組患者插管后5 min內(nèi)相關(guān)指數(shù)比較（x ± s）

筆者在傳統(tǒng)方法判定插管成功率的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)呼吸機呼出潮氣量可以作為另一種簡單快速的判定方法，通過本組首次氣管插管成功的100例，其中95例患者插管后呼出潮氣量高于設(shè)定值的85%，但有5例重癥哮喘患者呼出潮氣量為0～150 mL，但經(jīng)纖支鏡檢查證實在氣道內(nèi)，此處應(yīng)當注意在運用此項指標進行判定時須排除原發(fā)或繼發(fā)重癥哮喘患者及一側(cè)肺葉切除患者。在觀察呼吸機功能的其他參數(shù)時可以發(fā)現(xiàn)，與VT、ETCO2的敏感性相當，皆可以于插管后1 min內(nèi)迅速監(jiān)測出患者呼吸功能的變化，較SpO2更直接迅速，較VE、RR更為準確。

綜上所述，機械通氣患者可在應(yīng)用ETCO2確認插管是否順利的同時結(jié)合參考呼出潮氣量，可以更全面、及時、準確的預(yù)測呼吸機氣管插管的成功率。

[1] 劉麒麟，張中偉，楊龍，等.機械通氣患者目標潮氣量與呼出潮氣量差異的探討 [J].中國醫(yī)療器械雜志，2006，30（6）：457-458.

[2] 孫甲君，楊茂梧，王長輝，等.低牽張通氣策略救治急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（10）：609-612.

[3] 郭丹，高虹，李洋，等.呼吸機質(zhì)量檢測和風險評估的研究與實踐[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（10）：134-135.

[4] 李燕，代志剛，張示杰，等.持續(xù)呼氣末二氧化碳分壓與動脈二氧化碳分壓相互的關(guān)系[J].石河子大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2010，28（1）：76-78.

[5] 張小平，蒲國華，李漢增，等.持續(xù)呼氣末二氧化碳分壓與動脈二氧化碳分壓相互關(guān)系的觀察[J].中國綜合臨床，2001，17（12）：942-943.