姚 凱 黃忠明 李小剛

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201499

我國是胃癌的高發(fā)地區(qū)，胃癌死亡率在我國位居惡性腫瘤之首。目前胃癌治療還是以手術為主，輔助化療等其他方式。手術打擊可導致機體分解代謝增加，使機體出現(xiàn)負氮平衡，而外科手術后機體產(chǎn)生胰島素抵抗（IR），可降低患者免疫力，組織修復能力減弱，影響創(chuàng)口愈合，使臨床并發(fā)癥及死亡率增加。IR是一種異常的病理生理狀態(tài)，是許多臨床疾病共同的危險因素，目前已成為近年來世界醫(yī)學多學科共同感興趣的研究熱點。筆者對62例胃癌根治術患者術后胰島素抵抗的情況進行分析總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年8月～2010年6月有完整病歷資料、無糖尿病病史的擇期胃癌根治手術患者62例，其中男34例，女28例，中位年齡53.5歲。術前所有患者均未發(fā)現(xiàn)肝、肺等遠處轉移，無手術禁忌證，空腹血糖均在正常范圍。術后所有患者均正?；謴统鲈?，無明顯并發(fā)癥。

所有患者術前血糖均在正常范圍；于術前、術后第12、24、36、48、72、96、120、168 小時監(jiān)測空腹血糖（FBG）、空腹胰島素定量（FINS），記錄各項術前常規(guī)生化以及體重指數(shù)（BMI）等其他指標；記錄POSSUM評分（physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity）[1]包括生理學評分PS和手術侵襲度評分OSS。

所有病例術后均依據(jù)體重采用全靜脈營養(yǎng)（TPN）直至正常飲食，包括其他常規(guī)治療；所有病例均正?；謴统鲈海瑹o明顯并發(fā)癥。

1.2 數(shù)據(jù)處理

1.2.1 胰島素敏感性計算 所有病例胰島素敏感性（SI）均采用Arie K等[2]的QUICKI法計算，公式為SI =1/[log（FINS） +log（FBG）]。術后SI變化以ΔSI表示，ΔSI =|SI術前 - SIx|/SI術前×100% 。QUICKI法是Arie等于2000年提出的測定IR的方法，只需采取幾點血樣，通過簡單計算即可得出數(shù)據(jù)，方法簡便，準確可靠，無需昂貴的設備、復雜的技術，適合臨床大宗病例分析，并且與測定SI 的“金標準”——正常血糖胰島素鉗技術（clamp）相關性高[3]，目前在國內外已經(jīng)得到較多應用。

1.2.2 統(tǒng)計學處理 患者年齡、PS、OSS、BMI、術前SI以及不同時段ΔSI變化以（x ± s）來表示。所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

所取病例一般情況如下：平均年齡（53.6±8.2）歲，PS評分（17.8±2.6）分，OSS評分（12.9±2.8）分，BMI （22.9±1.8）kg/m2，術前SI 67.8±3.2。不同時段ΔSI詳見表1。

表1 術后胰島素敏感性（SI）

圖1 ΔSI-時間變化圖

胃癌術后胰島素抵抗于手術后即已存在，并于24 h達到高峰，隨時間推移及患者恢復逐漸下降，并由此繪得胃癌術后胰島素抵抗的時間曲線圖。見圖1。

3 討論

外科手術患者術后血糖水平升高，糖耐量下降，可引起機體分解代謝增加、負氮平衡、創(chuàng)口愈合不良及感染率升高等，嚴重影響機體內環(huán)境穩(wěn)定，與預后不良緊密相關[4]，其產(chǎn)生的原因為術后胰島素抵抗[5]。胰島素抵抗是指一定量胰島素產(chǎn)生的生物學效應低于預計正常水平，機體對胰島素的敏感性和反應性下降，機體對血胰島素（INS）的生物反應較常時減弱，INS濃度升高，卻無法糾正機體高血糖狀態(tài)，表現(xiàn)在對脂肪、蛋白質、水電解質平衡及交感神經(jīng)等所有生物學效應的抵抗，尤其在調節(jié)糖代謝方面，出現(xiàn)高血糖、高胰島素血癥和高乳酸血癥等[6]。IR是一種異常的病理生理狀態(tài)，是許多臨床疾病共同的危險因素，已成為近年來世界醫(yī)學多學科共同感興趣的研究熱點。IR產(chǎn)生的原因眾多，在外科中主要有圍手術期及手術后機體的應激所致，例如精神、手術創(chuàng)傷、營養(yǎng)狀況等。

有研究發(fā)現(xiàn)胰島素受體信號傳導障礙和胰島素拮抗激素的升高是術后胰島素抵抗的主要環(huán)節(jié)[7]。IR其實可以算是機體的一種對饑餓或創(chuàng)傷等應激情況的自然反應，可以確保機體血糖水平，保證大腦等重要組織和器官對GS的攝取。有研究表明，腹部大手術后普遍存在高血糖和IR現(xiàn)象，一般麻醉開始后即可發(fā)生，術后24 h內達到高峰，2～5 d內快速恢復，如無并發(fā)癥發(fā)生，2～3 周可完全恢復[8]。但IR使得機體糖氧化供能減少，高血糖持續(xù)存在，脂肪、蛋白質分解增多，這種狀態(tài)非常不利于患者的術后恢復[9]。外科手術后機體產(chǎn)生胰島素抵抗，可降低患者免疫力，組織修復能力減弱，影響創(chuàng)口愈合，使臨床并發(fā)癥及死亡率增加。因此，減輕術后IR程度或縮短IR的時間，將有利于患者術后早期康復。

我國是胃癌的高發(fā)地區(qū)，胃癌死亡率在我國位居惡性腫瘤之首。胃癌患者多數(shù)于術前即存在不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能低下[10]。手術打擊更可導致機體分解代謝增加，使機體出現(xiàn)負氮平衡及IR，因此胃癌術后機體IR程度對患者恢復有著重要的影響。目前有研究者采取不同方法用以減輕術后IR，如術前口服糖類預處理[11]以及應用新的禁食方案[12]等，可有效降低圍手術期胰島素抵抗程度，縮短胰島素抵抗時間，有助于患者早期康復。

本資料因病例數(shù)的局限所繪制的胃癌術后胰島素抵抗的時間曲線圖可能有所偏差，但對于了解胃癌術后胰島素抵抗的一般情況，以及用于對比使用干預手段的效果應該具有一定的參考價值。

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