孫新鑫

（河北省邢臺市人民醫(yī)院心內一科，河北 邢臺 054001）

急性心肌梗死（AMI）患者發(fā)病后最有效的方法是早期行再灌注治療：溶栓或急診PCI治療，其中部分溶栓失敗的患者需行補救性PCI術[1]。歐洲心臟病學會關于PCI指南中提出AMI溶栓治療不論是否溶栓成功，此后24h內均可進行PCI術[2]。由于介入技術水平的發(fā)展以及對于PCI時機的進一步的研究，溶栓治療后行補救性PCI術或溶栓后24h內行PCI術的患者越來越多。為探討補救性PCI術后橈動脈穿刺部位壓迫止血減壓的適宜方法，我科對135例AMI患者，其中90例經(jīng)橈動脈行補救性PCI術及45例直接急診PCI術后使用TRBand壓迫止血器的臨床資料進行分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月～2011年1月我科收治的135例經(jīng)橈動脈路徑行PCI術的AMI患者，均為應用6F橈動脈鞘，術后使用TRBand壓迫止血器（日本Terumo公司生產(chǎn)）對橈動脈穿刺部位壓迫止血。135例病人分為三組，每組45例。A、B兩組，均為150萬U尿激酶溶栓失敗后經(jīng)橈動脈行補救性PCI術。A組：男22例，女23例，年齡（55±13）歲，合并高血壓19例、糖尿病10例；B組：男21例，女24例，年齡（58±11）歲，合并高血壓18例、糖尿病11例。C組：患者未溶栓而直接行急診PCI術。其中男23例，女22例，年齡（59±10）歲，合并高血壓18例、糖尿病10例。全部病例經(jīng)Allen實驗均為陽性，確認其橈動脈和尺動脈之間有良好的側肢循環(huán)，以判斷術后有無缺血性損傷和壞死的危險[3]。三組患者的性別、年齡、體重、基礎疾病比較差異無顯著意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 三組患者手術均由統(tǒng)一標準方法培訓的同一手術組成員和經(jīng)訓練、技術熟練的護士共同完成。術畢護士退出鞘管2～3cm時，把TRBand壓迫止血器壓縮球囊中心的綠色標記對準穿刺點，用可調節(jié)鎖扣把帶子固定在手腕上，注射器注入空氣13～15ml，使球囊膨脹，再取出全部鞘管，并確定穿刺點是否出血。如果觀察到出血，再注入空氣2～3ml至球囊，直到停止出血，但總量不要超過18ml。術后壓迫器壓迫穿刺點止血。

1.2.2 術后減壓止血護理 使用專用注射器定時減壓，根據(jù)三組患者使用溶栓藥物與否，采用不同減壓止血方法。

A組：術后1.5h開始減壓，每隔1.5h抽氣1.5ml，共抽氣6次總計9ml。B組、C組：兩組均為術后2h開始減壓，每隔2h抽氣2ml，共抽氣4次總計8ml。

在抽氣后如出現(xiàn)滲血，注入少量氣體至止血，三組患者均在術后10h撤除壓迫器。

1.3 觀察內容 觀察穿刺部位止血效果、有無滲血，指端麻木感，手指的色澤、溫度、指腹張力、手指活動、手部憋脹感及腫脹情況，末梢循環(huán)，及橈動脈搏動情況。如手指顏色由紅潤變?yōu)樯n白，說明處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起。指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，提示手指靜脈回流障礙。避免在穿刺側肢體測血壓。指導患者術后3h內，腕關節(jié)絕對制動，穿刺部位3d內保持干燥、清潔，避免感染，1月內避免提重物。

1.4 評價指標

1.4.1 止血效果 按照上述減壓方法減壓未出現(xiàn)出血或局部血腫為止血成功；出現(xiàn)出血或局部血腫為失敗。

1.4.2 術側手掌腫脹度 手掌腫脹度以壓迫后各手指中節(jié)（大拇指為第2節(jié)）周徑之和為標準，壓迫前為基準。撤去加壓器前各指周徑之和減去初始值＜0.5cm為無腫脹，0.5～1.5cm 為輕度腫脹，1.6～2.5cm為中度腫脹，＞2.5cm為重度腫脹。如＜2.5cm但手掌出現(xiàn)明顯瘀血亦為重度腫脹。

1.4.3 手指麻木或疼痛，手指遠端出現(xiàn)紫紺或蒼白，壓迫部位皮膚破損。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料間比較用t檢驗，組間比較采用方差檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 三組患者經(jīng)橈動脈行PCI術后觀察指標比較

表1可見：A組的止血減壓方法較B、C兩組好，證明經(jīng)橈動脈行補救性PCI術后適宜的壓迫止血減壓方法宜定為術后1.5h開始，每隔1.5h抽氣1.5ml，共抽氣6次，術后10h撤壓迫器，止血成功率高，不良事件發(fā)生率較低。

3 討論

隨著對冠心病研究的深入，預期接受補救性PCI術或溶栓后24h內，行PCI術的患者明顯增加?？紤]到經(jīng)股動脈行PCI后各種不適發(fā)生率高[4]，經(jīng)橈動脈行PCI術會越來越多。

目前臨床護理中對各類PCI患者采用相同壓迫止血方式，沒有注意到補救性PCI術前已經(jīng)應用溶栓藥物，凝血功能存在差異，雖然這種差異對壓迫效果影響尚不明確，但并不符合針對性個體化處理的原則。尿激酶為非選擇性溶栓劑，對全身凝血系統(tǒng)影響很大，可能出現(xiàn)嚴重的出血危險[5]。應用尿激酶后，穿刺局部血管出血的可能性明顯增加，所以壓迫止血方法應與未應用尿激酶的患者有所差異。

本研究中，三組病人使用相同的TR Band壓迫止血器，氣囊為透明塑料制品，易于早期發(fā)現(xiàn)出血，及時處理，注入的空氣以及每次抽氣量可以精確量化，術后觀察橈動脈搏動情況，注意手指甲床顏色溫度，觀察穿刺加壓處遠端是否出現(xiàn)腫脹，術后10h撤除止血器，可以下床，減少工作量，提高工作效率。本研究為補救性PCI術和溶栓成功后24h內行PCI術提供了更好的壓迫止血方法。

研究結果證實：適當減少每次抽氣量，可以減少血腫出血，增加止血成功率，而全部的壓迫止血時間并未增加，從而增加了患者舒適感，減少不良情緒，有助進一步減少心臟事件發(fā)生。研究中，同時觀察到出現(xiàn)術側手掌重度腫脹的患者，都發(fā)生于術后早期并加壓過重時，且腕部粗細對遠端血運有不同影響，在護理中應注意個體差異，早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。

由于總體病例數(shù)偏少，不同溶栓藥物之間的差異，以及PCI術距離溶栓的時間不同，補救性PCI術后適宜的壓迫止血方法需要進一步的研究。

[1]中華醫(yī)學會心血管學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編緝委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38：675.

[2]Silber S，Albertsson P，Avilés FF，et al.Guidelines for percutaneous coronary interventions.The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J.2005Apr，26（8）：804.

[3]周景立，呂安林，賈國良，等.274例經(jīng)橈動脈穿刺介入治療冠心病[J].中國介入心臟病學雜志，2003，11（3）：135-137.

[4]楊躍進.冠狀動脈造影和介入治療并發(fā)癥的防治[J].護士進修雜志，2002，17（3）：235.

[5]吳海榮，余丹，陳德平.急性腦梗死尿激酶溶栓治療出凝血4項指標的變化[J].海南醫(yī)學院學報，2001，7（2）：96.