阮培剛

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院，貴州 遵義 563003）

放射治療是鼻咽癌主要的治療手段之一，放射線在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)口腔黏膜有直接的損傷作用，表現(xiàn)為口腔黏膜干燥、紅腫、糜爛、潰瘍、壞死，患者出現(xiàn)疼痛、出血、吞咽及張口困難等影響進(jìn)食，加之對(duì)放射治療的緊張、恐懼，造成患者的身心痛苦，甚至中斷放療，嚴(yán)重影響了治療效果和生活質(zhì)量。因此，如何減輕鼻咽癌患者放療中的口腔黏膜炎備受關(guān)注。我們?cè)诒茄拾┓派渲委熤谐霈F(xiàn)口腔黏膜炎給予相應(yīng)處理的同時(shí)給予心理干預(yù)，收到了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月～2011年4月收治的101例病理診斷為鼻咽癌的放射治療患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組患者一般資料比較（表1）差異無(wú)顯著意義，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 放療方法 兩組放療方案相同，均在模擬定位機(jī)下定位射野，直線加速器6MVX線照射，每周照射5次，每次2GY，鼻咽總劑量DT68～76GY／34～38次／7周，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)照射66GY／33次，下頸部預(yù)防照射50GY／25次。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組 給予放療常規(guī)口腔護(hù)理：（1）保持口腔清潔衛(wèi)生，軟毛牙刷刷牙，用生理鹽水250ml加地塞米松10mg加慶大霉素16萬(wàn)U含漱，20ml／次，3～4次／d，疼痛明顯時(shí)加用1%利多卡因溶液含漱，Ⅱ度以上反應(yīng)者用表皮生長(zhǎng)因子口腔噴霧，繼發(fā)感染的根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素抗感染；（2）相關(guān)知識(shí)宣教：介紹放療常規(guī)知識(shí)、配合方法及并發(fā)癥的預(yù)防等。

1.2.2.2 觀察組 在常規(guī)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者及家屬的文化程度、放療中出現(xiàn)的不同心理問(wèn)題、放療的應(yīng)對(duì)與配合能力等，進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)：（1）提高患者心理應(yīng)激能力：加強(qiáng)與患者溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，充分取得患者及家屬的信任，講明放射治療的意義、效果、放射性口腔黏膜炎發(fā)生的原因、臨床上的減癥辦法、可治愈性，鼓勵(lì)患者在心理上做好充分地準(zhǔn)備，主動(dòng)、認(rèn)真地配合口腔護(hù)理及減癥治療；（2）加強(qiáng)飲食指導(dǎo)：放療中由于口腔黏膜反應(yīng)嚴(yán)重，引起患者不適、疼痛、進(jìn)食困難，患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮等心理問(wèn)題。鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，飯后漱口，多飲水，禁止煙酒及辛辣刺激性食物，以免刺激口腔黏膜。鼓勵(lì)患者之間一起共同就餐，以便增加食欲；（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理和生活護(hù)理，提供熱情、優(yōu)質(zhì)地醫(yī)療服務(wù)，增加患者的舒適性和滿(mǎn)意度，以淡化不良的心理問(wèn)題；（4指導(dǎo)張口訓(xùn)練：避免患者張口困難，指導(dǎo)患者進(jìn)行咀嚼、鼓腮、彈舌、微笑、張口，舌前伸、后縮、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，5～6次／d，每次10～15min，請(qǐng)治療效果好的病人進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)教；（5）分散注意力：鼓勵(lì)患者參與一些娛樂(lè)活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)、看電視、攝影、種植花卉、參加戶(hù)外活動(dòng)等培養(yǎng)興趣愛(ài)好，豐富文化生活，轉(zhuǎn)移注意力，減輕治療不良反應(yīng)，促進(jìn)口腔黏膜炎的愈合；（6）提供社會(huì)支持：鼓勵(lì)患者的家屬、朋友等看望、安慰患者，讓他們和醫(yī)護(hù)人員一起共同對(duì)患者不良的心理問(wèn)題進(jìn)行疏導(dǎo)，并鼓勵(lì)與同室病友交往，彼此建立融洽的關(guān)系。

1.3 口腔黏膜反應(yīng)觀察標(biāo)準(zhǔn) 按RTOG放射黏膜損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]：0度：無(wú)變化；Ⅰ度：充血／可有輕度疼痛，無(wú)需鎮(zhèn)痛藥；Ⅱ度：片狀黏膜炎，或有炎性血清血液分泌物／或有中度疼痛，需鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ度：融合的纖維性黏膜炎／可伴重度疼痛，需麻醉藥；Ⅳ度：潰瘍、出血、壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件，有序分類(lèi)資料時(shí)行秩和檢驗(yàn)，二分類(lèi)資料時(shí)行χ2檢驗(yàn)，定量資料行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表2）

表2 相同放射時(shí)間、劑量與口腔黏膜炎程度比較 （例）

3 討論

接受大劑量放化療的病人口腔黏膜炎發(fā)生率幾乎為100%[2]。放射性口腔黏膜炎多發(fā)生在照射量達(dá)20～30GY時(shí)[3]，放射線造成射野內(nèi)毛細(xì)血管發(fā)生反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，出現(xiàn)紅斑，進(jìn)而形成黏膜糜爛、潰瘍。再則唾液腺受到放射性損傷，導(dǎo)致唾液分泌明顯減少，口腔自潔作用消失，同時(shí)放射性口腔黏膜炎還削弱或破壞了正常的機(jī)體屏障，其破損部位可成為病原菌入侵門(mén)戶(hù)[4]。心理干預(yù)對(duì)于控制患者情緒、減輕治療不良反應(yīng)、增強(qiáng)療效、改善預(yù)后和提高生存質(zhì)量有明顯的作用[5]。

本組病人因放療過(guò)程中出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜充血、疼痛、糜爛、潰瘍、張口及吞咽困難，影響患者進(jìn)食、休息及睡眠，給患者帶來(lái)嚴(yán)重地不適和痛苦。加之對(duì)放療知識(shí)的缺乏、放射線的恐懼、社會(huì)不良宣傳造成的恐癌心理，看到或聽(tīng)到其他病人放療中出現(xiàn)惡心嘔吐、口腔黏膜炎、皮膚色素沉著、脫發(fā)、白細(xì)胞下降，從而出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)，而不良的心理因素又可以影響患者的食欲，降低抵抗力，不利于口腔黏膜炎的愈合，影響放療的依從性，隨時(shí)可能放棄治療。隨著放射時(shí)間、劑量的增加，口腔黏膜炎程度會(huì)加重，患者依賴(lài)性增強(qiáng)，希望家人陪伴，而家人出于對(duì)患者的關(guān)心，往往愿意多為患者做事，更助長(zhǎng)了依賴(lài)心理。依賴(lài)是一種消極情緒，這種消極情緒可降低病人自身免疫功能，缺乏抵御疾病的信心和能力，不利于疾病的康復(fù)。因此對(duì)患者積極的行為（如：堅(jiān)持鼻腔沖洗、口腔護(hù)理、努力進(jìn)食等）及時(shí)給予肯定和表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)做自己力所能及的事情，減少對(duì)家人的依賴(lài)，使他們?cè)谧岳碇袌?jiān)定戰(zhàn)勝疾病信心、找到自我，不是家人的累贅而是家人的希望。同時(shí)讓家屬、朋友等關(guān)心、鼓勵(lì)病人，家屬是患者社會(huì)支持系統(tǒng)的主要來(lái)源，他們對(duì)患者的精神支持、心理安慰、營(yíng)養(yǎng)照護(hù)等起著醫(yī)務(wù)人員無(wú)法替代的作用，因此，加強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)，讓其獲得個(gè)人情感的支持，關(guān)系到患者的治療效果及生存質(zhì)量，使機(jī)體處于最佳的心理狀態(tài)，減輕不良的心理問(wèn)題。

表2可見(jiàn)，在相同照射時(shí)間、劑量情況下，放射性口腔黏膜炎發(fā)生的程度，觀察組Ⅱ度多于Ⅲ度，而對(duì)照組照射4周以后均是Ⅲ度多于Ⅱ度，說(shuō)明Ⅱ、Ⅲ度口腔黏膜炎觀察組較對(duì)照組時(shí)間延緩、且程度減輕，兩組比較差異有顯著意義（P＜0.005）。因此，鼻咽癌放療同時(shí)給予心理干預(yù)，讓患者在心理上做好充分地準(zhǔn)備，可提高患者的心理應(yīng)激能力和治療的依從性，減少緊張、焦慮、恐懼等不良的心理反應(yīng)，減輕放射性口腔黏膜炎的程度和患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，確保放療的順利進(jìn)行。

[1]殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)[M].第4版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：1350.

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