孫迎貞

（山東大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室，山東 濟(jì)南 250033）

垂體腺瘤是第三大常見的顱內(nèi)腫瘤，近年來隨著顯微外科的發(fā)展，經(jīng)單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)已普遍開展，成為國內(nèi)經(jīng)蝶手術(shù)常用術(shù)式，術(shù)后選擇恰當(dāng)?shù)奶钊寡牧?，對術(shù)腔愈合至關(guān)重要。鼻腔填塞油紗條是復(fù)位鼻中隔軟骨，防止鼻腔術(shù)后出血、粘連或再狹窄的重要措施，但患者在術(shù)后常會表現(xiàn)出刺激和疼痛相對明顯，常出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、鼻脹痛、溢淚等，以及全身癥狀如頭痛、呼吸困難等不適[1]。近年，隨著生物材料和技術(shù)的不斷創(chuàng)新和進(jìn)步，推出了多種新的各具特色的鼻腔填塞材料，為減少患者的痛苦，選用更有效的止血材料和選擇更恰當(dāng)?shù)奶钊绞?，作為微?chuàng)理念的重要內(nèi)容之一，得到了廣泛關(guān)注。而哪一種材料更適合經(jīng)單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)，目前還沒有一個公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。本文選擇目前常用的四種鼻腔填塞物，除傳統(tǒng)凡士林紗條外，還包括藻酸鈣纖維、膨脹海綿以及凝膠快速止血材料。通過對填塞期和抽取時病人的舒適程度和控制鼻出血的有效性兩個方面的前瞻性觀察，比較了四種鼻腔填塞材料的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2011年6月經(jīng)單側(cè)鼻腔蝶竇入路垂體腺瘤切除手術(shù)患者120例，男47例，女73例，年齡21～67歲，平均年齡（35.2±13.1）歲。按隨機(jī)分組的方法，凡士林紗條組（30例）、藻酸鈣纖維組（Sorbalgon，30例）、膨脹海綿組（Merocel，30例）和凝膠快速止血材料組（Rhino，30例）。4組基本情況、性別、年齡、病種、麻醉方法、平均手術(shù)時間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)前均行血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能等檢查，各項(xiàng)指標(biāo)正常，術(shù)后均無腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。

1.2 材料 藻酸鈣纖維，商品名Sorbalgon；規(guī)格為2g／30cm；德國保赫曼（HARTMANN）股份公司生產(chǎn)。膨脹止血海綿，商品名Merocel；規(guī)格為8cm×1.5cm；美國施美德（XOMED）公司生產(chǎn)。Rhino凝膠快速止血材料，美國杰西（GELKNIT）醫(yī)療有限公司生產(chǎn)。

1.3 方法 患者均在全身麻醉下行經(jīng)單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)，手術(shù)切開分離鼻中隔黏膜至蝶竇前壁，打開蝶竇前、后壁，清除腫瘤，徹底止血后鞍內(nèi)填充明膠海綿。復(fù)位鼻中隔軟骨，再次徹底止血后填塞雙側(cè)鼻腔。24～48h取出填塞物，根據(jù)填塞后鼻腔脹痛、頭痛程度，填塞期間鼻腔滲血量、取出鼻腔填塞物后出血量及術(shù)后鼻腔黏膜腫脹程度等評價療效。

1.3.1 凡士林紗條組 手術(shù)結(jié)束徹底止血，將雙側(cè)推開的鼻黏膜復(fù)位，用少量凡士林紗條從黏膜的顳側(cè)面輕輕填入，將手術(shù)時分離的黏膜盡量貼緊蝶竇前壁，將鼻中隔及手術(shù)側(cè)鼻黏膜瓣復(fù)位后，雙側(cè)鼻腔均等填塞凡士林油紗條。

1.3.2 Sorbalgon組 手術(shù)結(jié)束徹底止血，鼻中隔及鼻黏膜瓣復(fù)位，將搓成麻花狀的Sorbalgon藻酸鈣填塞敷料置于中鼻道填壓創(chuàng)面。

1.3.3 Merocel組 手術(shù)結(jié)束徹底止血，鼻中隔及鼻粘膜瓣復(fù)位，然后置入根據(jù)鼻腔修剪好的Merocel膨脹海綿，注射生理鹽水促其膨脹。

1.3.4 Rhino組 手術(shù)結(jié)束徹底止血，鼻中隔及鼻黏膜瓣復(fù)位，然后將在無菌注射用水中浸泡20s的凝膠止血棉，變成液態(tài)凝膠后，順顳側(cè)面輕輕填入，并確保固定環(huán)插入前鼻孔內(nèi)，給氣囊充氣，使凝膠與創(chuàng)面接觸，鼻外指示氣囊固定于鼻旁。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 鼻腔脹痛、疼痛從術(shù)后4h開始記錄，參照 WHO關(guān)于疼痛的分級標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛分為Ⅲ級[2]。記錄為：無痛（－）；Ⅰ級：輕痛可忍受，不影響睡眠，無需處理（＋）；Ⅱ級：較痛需服用止痛藥，且影響睡眠，（＋＋）；Ⅲ級：劇烈痛需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受影響，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂（＋＋＋）。鼻腔填塞物抽除后出血情況：無出血（－）；少量出血≤3ml為（＋）；出血量＞3ml≤6ml（＋＋）；出血量＞6ml多需輔助止血（＋＋＋）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行樣本比較的秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 四組患者局部癥狀和全身癥狀比較

表2 四組患者取出填塞物鼻腔局部出血及水腫反應(yīng)比較

3 討論

3.1 舒適度、止血效果以及鼻腔原本結(jié)構(gòu)的保持是考察經(jīng)單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后填塞材料性能的最主要方面。經(jīng)單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的術(shù)中出血可來源于鼻腔、蝶竇骨質(zhì)與黏膜、鞍底硬膜等，術(shù)后止血包括減少創(chuàng)面滲血和防止微小動脈出血兩個方面，對于骨質(zhì)出血，可以用骨蠟封閉，黏膜出血可以準(zhǔn)確地電凝或壓迫，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，只能進(jìn)行嚴(yán)密的壓迫與填塞。術(shù)后鼻腔填塞要在達(dá)到止血目的、防止術(shù)腔粘連、操作方便的同時，還要滿足微創(chuàng)要求，增加患者舒適度，因此要選既止血效果好又感覺舒適的材料。

3.2 目前凡士林紗條是經(jīng)單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后廣泛使用的鼻腔內(nèi)填塞物，它能滿足不同大小、形態(tài)術(shù)腔的填塞要求，填塞方式靈活，本文觀察發(fā)現(xiàn)它能起到有效地機(jī)械壓迫和支撐作用，Sorbalgon組藻酸鈣纖維、Merocel組膨脹海綿和Rhino組凝膠填塞期止血效果與凡士林紗條相當(dāng)，填塞期滲血比較無顯著意義（P＞0.05），但無論是填塞期還是抽取時，病人的痛苦程度都比較大，而且抽取時出血較多，較其他三組差異有顯著意義（P＜0.01）。這是由于凡士林紗條為固態(tài)，沒有凝血因子和彈性，為了使填充物與術(shù)腔創(chuàng)面充分接觸從而止血，填塞時必須施加一定壓力，因而不可避免的帶來較大的不適感。而抽取時，由于鼻腔內(nèi)黏膜腫脹變窄，抽取時填于鼻腔深部的紗條與鼻腔擠壓摩擦引起疼痛和繼發(fā)出血。因此，填塞凡士林紗條的填塞方式應(yīng)注意，要在鼻中隔及鼻黏膜瓣復(fù)位后，在顯微鏡觀察下以雙側(cè)均等的原則進(jìn)行填塞，以保證準(zhǔn)確壓迫黏膜出血點(diǎn)，促使黏膜復(fù)位愈合，同時避免鼻中隔偏斜。紗條填塞必須適度，只要填塞準(zhǔn)確可靠，僅將上、中鼻道填塞即可，下鼻道可不填塞，鼻腔填塞物較少、較輕，仍可保持鼻腔通氣，以減輕患者的不適。

3.3 本組病例結(jié)果顯示，術(shù)后當(dāng)日的頭痛、流淚、鼻堵和鼻痛程度，Sorbalgon藻酸鈣纖維組、Merocel組膨脹海綿和Rhino凝膠止血材料組均較凡士林紗條組低，其中頭痛、鼻痛、流淚差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。填塞期藻酸鈣纖維較凡士林紗條材料舒適的原因?yàn)椋篠orbalgon主要成份為藻酸鈣，具有良好的生物相容性和親水性，填塞后可大量吸收創(chuàng)面血液和滲出液，能很好地適應(yīng)和貼附在手術(shù)創(chuàng)面上，對鼻腔黏膜起保護(hù)作用，為傷口愈合提供濕潤的環(huán)境。術(shù)后第1天撤除填塞物滲血程度，Sorbalgon組較凡士林紗條組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于Sorbalgon與傷口滲出物或血液中的鈉鹽接觸，會轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀物質(zhì)，覆蓋在創(chuàng)面上，促使壞死組織脫落，清潔創(chuàng)面，同時釋放出Ca2＋，促進(jìn)凝血。Sorbalgon在鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞的應(yīng)用止血效果好，不與傷口的創(chuàng)面粘連，對鼻腔黏膜末梢神經(jīng)無明顯壓迫，鼻腔疼痛及頭痛程度輕，抽取填塞物時鼻出血少，術(shù)后鼻腔粘膜水腫反應(yīng)輕[3－4]。但使用中發(fā)現(xiàn)Sorbalgon藻酸鈣敷料過于柔軟，對復(fù)位鼻中隔及對微小動脈出血壓迫力度不夠，而且填塞位置較深，填塞物清理困難。使用時可先在其一端用絲線結(jié)扎，然后將絲線呈螺旋形松散地繞敷料多圈后，在其另一端結(jié)扎，填塞后用一根油紗條填于其下方及前上方，予以Sorbalgon與創(chuàng)面適當(dāng)?shù)膲毫?，以利于鼻中隔?fù)位以及防其濕潤變軟后向外脫出，術(shù)后在抽取時鉗住一端線尾即可將其完整取出。

3.4 填塞期膨脹海綿和快速凝膠止血材料均比凡士林紗條材料舒適，術(shù)后當(dāng)日患者頭痛、鼻痛、流淚差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因?yàn)椋篗erocel膨脹海綿主要成份為聚乙烯縮醛，質(zhì)地柔韌，對鼻腔黏膜刺激損傷小，不影響局部血循環(huán)。其置入術(shù)腔吸收液體后迅速膨脹和術(shù)腔創(chuàng)面相貼，同時迅速吸附血清，使各個部位尤其是腔隙部位受到同等壓力。Rhino凝膠表面為含有凝血因子的凝膠纖維（羧甲基纖維素）編織而成的覆蓋網(wǎng)，遇水后變成凝膠，可以聚集血小板，產(chǎn)生生理性止血過程，取出時更容易與組織分離。術(shù)后第1天滲血Merocel和Rhino凝膠較凡士林紗條少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Merocel有微孔的表面結(jié)構(gòu)易于抽取，可減少抽取時的繼發(fā)性出血。Rhino凝膠內(nèi)層為聚氯乙烯氣囊，氣囊可以根據(jù)需要注入空氣，以起到壓迫的作用。而且在抽取時可以先放氣囊，以減小體積，然后一次性全部抽出填塞物，因而Rhino具有凝膠和壓迫止血雙重功能。Merocel填塞后鼻腔局部疼痛及頭痛、反應(yīng)性水腫等癥狀較輕，抽出填塞物后，除有黏膜的輕度腫脹和痂皮外，極少出現(xiàn)紗條壓迫造成的壞死脫落物，可減少不必要的黏膜損傷[5]。

3.5 研究表明，術(shù)后無填塞的經(jīng)單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)更微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)[6]。但經(jīng)單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后鼻腔填塞目的是利于鼻黏膜和鼻中隔復(fù)位，保持鼻腔的原本結(jié)構(gòu)，還可壓迫止血，固定修補(bǔ)材料。因此，適度填塞很有必要。根據(jù)術(shù)腔滲血／出血情況，有區(qū)別的選擇不同止血材料，一般手術(shù)滲血／出血較少，可選用藻酸鈣敷料進(jìn)行填塞，將其擰成條索狀，便于在24～48h內(nèi)清理；或選用高分子止血材料，裁減成合適大小后，適度填塞；如手術(shù)滲血／出血較多，宜選擇合適大小的凝膠材料進(jìn)行填塞，如果鼻中隔內(nèi)有明顯滲血或出血，應(yīng)選用較大規(guī)格凝膠材料填塞鼻腔，并在其內(nèi)注入適量生理鹽水，增加填塞壓力，以防出現(xiàn)鼻中隔血腫。如果選擇凡士林紗條填塞的方式，應(yīng)注意，要在鼻中隔及鼻黏膜瓣復(fù)位后，在顯微鏡觀察下以雙側(cè)均等的原則進(jìn)行填塞，以保證準(zhǔn)確，壓迫黏膜出血點(diǎn)，促使黏膜復(fù)位愈合，同時避免鼻中隔偏斜。紗條填塞必須適度、準(zhǔn)確可靠，可只填塞上、中鼻道保持部分鼻腔通氣，以減輕患者的不適。

[1]周瑾.經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤的圍手術(shù)期護(hù)理[J].上海護(hù)理，2009，9（1）：49-51.

[2]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997年，?？冢J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

[3]Yu H，Zheng C，Wang D.Sorbalgon strips for nasal packing used in 2013cases of endoscopic sinus surgery[J].Lin Chuang Er Bi Yan HouKe Za Zhi，2005，19（2）：65-66.

[4]Chevillard C，Rugina M，Bonfils P.Evaluation of calcium alginate nasal packing（algostéril）versus polyvinyl acetal（merocel）for nasal packing after inferior turbinate resection[J].Rhinology，2006，44（1）：58-61.

[5]Cruisea S，Amonoo-kuofi K，Srouj II，et al.A randomized trial of rapid rhino riemann and telfa nasal packs following endoscopic sinus surgery[J].Clinical otolaryngology，2006，31（1）：25-32.

[6]JHO H D.Endoscopic transsphenoidal surgery[J].J Neurooncol，2001，54（2）：187-195.