王盈 王會英 董鳳齊 鄧艷

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

隨著腫瘤化學(xué)治療和靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展，鎖骨下中心靜脈置管已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者，但是導(dǎo)管留置期間引起的相關(guān)性并發(fā)癥卻不容忽視。據(jù)統(tǒng)計[1]，約15%的中心靜脈置管病人發(fā)生并發(fā)癥，贅生物形成位居第2位，發(fā)生率為2%～26%。導(dǎo)管內(nèi)贅生物既是靜脈栓塞的危險因素，也是微生物的良好寄居場所，因此，減少導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要手段之一。本研究將通過觀察單腔直孔，單腔直側(cè)孔，雙腔直孔和雙腔直側(cè)孔四種鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管留置期間管內(nèi)贅生物的形成和局部皮膚感染的發(fā)生，為患者選擇最佳類型的導(dǎo)管類型提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1～4月病理確診為胃癌，擬行手術(shù)治療的住院患者130例，其中男性82例，女性48例，年齡在25～78歲，平均56.1歲。病例選擇標準：均采用鎖骨下中心靜脈置管；置管前腋溫36.0～37.3℃；白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例正常；D-二聚體0.1～0.3mg／L；置管前簽署鎖骨下中心靜脈置管知情同意書；置管后導(dǎo)管內(nèi)注入的液體無配伍禁忌者。排除標準：導(dǎo)管留置期間輸血者，D-二聚體＞0.3mg／L者。將130例患者隨機分為四組，即單腔直孔導(dǎo)管組20例（單直組），單腔直側(cè)孔導(dǎo)管組21例（單側(cè)組），雙腔直孔導(dǎo)管組46例（雙直組），雙腔直側(cè)孔導(dǎo)管組43例（雙側(cè)組）。四組患者年齡、性別及導(dǎo)管留置時間比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 采用鎖骨下靜脈穿刺方法[2]。

1.2.2 固定方法 在無菌操作下導(dǎo)管置管成功后，四組均采用縫線固定法，將蝶形夾固定于穿刺點外1cm導(dǎo)管上，穿絲線通過蝶形夾兩側(cè)的小孔縫合固定于患者的皮膚，直接將10cm×12cm透明貼膜覆蓋穿刺點和蝶形夾平貼于導(dǎo)管所在的皮膚上。

1.2.3 置管前記錄 患者的一般資料，包括年齡、性別、腋溫、白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、D-二聚體、置管時間等。

1.2.4 置管后維護 嚴格中心靜脈置管后護理常規(guī)，包括導(dǎo)管部位定期換藥；輸液前后生理鹽水10ml脈沖式正壓封管，輸液時間大于8h者，每8h沖管一次；定期更換正壓接頭；每日定期評估患者腋溫；定期記錄白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例和D－二聚體情況；每日評估置管局部皮膚情況，包括有無紅腫、疼痛及滲液等；記錄拔管時間、拔管原因，嚴格按照無菌操作原則進行拔管，并剪取導(dǎo)管尖端5cm做細菌培養(yǎng)，對發(fā)熱者同時進行血培養(yǎng)檢驗，記錄培養(yǎng)結(jié)果；將研究對象縱向剪開，測量并記錄導(dǎo)管內(nèi)主腔和側(cè)腔贅生物長度。

1.3 穿刺部位皮膚感染的判定標準[3－4]0度：穿刺部位皮膚沒有任何變化；Ⅰ度：穿刺部位皮膚紅腫，直徑≤1cm；Ⅱ度：穿刺部位皮膚紅腫，直徑＞1cm；Ⅲ度：穿刺部位皮膚紅腫，且周圍有分泌物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 四組病例中124例因正常出院拔管，導(dǎo)管細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，6例因發(fā)熱拔管，占4.6%，導(dǎo)管培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，考慮為非導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.2 不同類型中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)贅生物長度比較（表1）

表1 不同類型中心靜脈導(dǎo)管管內(nèi)贅生物長度比較 （cm）

2.3 患者皮膚感染情況比較（表2）

表2 不同類型中心靜脈導(dǎo)管局部皮膚感染情況比較

3 討論

3.1 導(dǎo)管內(nèi)贅生物的形成及危害 腫瘤患者易于發(fā)生靜脈血栓，主要是因為腫瘤細胞能激活凝血系統(tǒng)而導(dǎo)致凝血酶形成，進而發(fā)生凝血，同時腫瘤細胞可以通過損傷血管內(nèi)皮而加劇高凝狀態(tài)。中心靜脈導(dǎo)管作為一種異物刺激血管內(nèi)膜，使血管壁結(jié)構(gòu)的完整性受損，血管的抗血栓與促血栓作用失去平衡，使纖維蛋白、血細胞和其他凝血成分沉積在管壁上，形成贅生物，贅生物與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，引起肺栓塞，同時贅生物也是微生物良好的寄生場所，增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險。

3.2 側(cè)孔導(dǎo)管組易形成主腔贅生物 本研究顯示，側(cè)孔組主腔贅生物明顯高于直孔組。分析原因，在用生理鹽水脈沖式?jīng)_管時，由于側(cè)孔的存在，壓力被分流，到達導(dǎo)管尖端的沖管液的流速和流量較直孔低，從而導(dǎo)致附著在管壁上的纖維蛋白、血細胞及其他凝血成分不易被沖走，隨著留置時間的增加會形成更多的管內(nèi)贅生物，因此，在臨床實踐允許的情況下，盡量選擇直孔導(dǎo)管降低，可贅生物的發(fā)生率。

3.3 雙腔導(dǎo)管局部皮膚感染的發(fā)生率高于單腔組 鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管作為一種機械性刺激，對穿刺點周圍皮膚有傷害。本研究顯示導(dǎo)管留置時間與穿刺點局部皮膚感染的發(fā)生呈正相關(guān)，這一點與劉玉簡[5]的研究結(jié)果相一致。分析原因是鎖骨下中心靜脈置管術(shù)后感染最常見的侵入來自穿刺點，導(dǎo)管插入后24～48h，其表面形成一層疏松的纖維蛋白鞘，穿刺處微生物沿導(dǎo)管表面自體內(nèi)遷移繁殖，免受宿主吞噬細胞和抗生素的作用，而成為良好的寄生場所[6]。雙腔組導(dǎo)管的局部皮膚感染率高于單腔組，單腔組采用單線縫合固定，雙腔組采用雙線縫合固定，縫線穿刺部位皮膚損害的幾率要大于單腔組，且雙腔導(dǎo)管創(chuàng)面大于單腔導(dǎo)管，更易發(fā)生穿刺部位的感染。

綜上所述，為降低中心靜脈置管導(dǎo)管內(nèi)贅生物的發(fā)生率，減少血栓栓塞及導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，我們建議在鎖穿導(dǎo)管置管前選擇單腔直孔導(dǎo)管，盡量避免或減少雙腔側(cè)孔導(dǎo)管的使用，以減少穿刺點局部皮膚感染的發(fā)生和管內(nèi)贅生物的形成。

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