劉淑賢 羅瑛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730）

醫(yī)用硅油填充是目前治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離最有效的方法，常用的是普通硅油，它對(duì)視網(wǎng)膜上方的裂孔及脫離能夠起到有效的頂壓作用，但是對(duì)視網(wǎng)膜下方的裂孔和脫離則起不到有效的頂壓，加之液體積聚于此，容易發(fā)生或?qū)е略鲋承缘牟∽僛1]。目前臨床上開(kāi)始嘗試一種更新型的眼內(nèi)填充材料—重硅油，它的比重較普通硅油重，表面張力高于普通硅油，更利于下方視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位和促進(jìn)視網(wǎng)膜下液的吸收?，F(xiàn)將28例行普通硅油填充術(shù)，5例行重硅油填充術(shù)患者的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年9月～2010年2月，在我院眼科中心行不同規(guī)格硅油眼內(nèi)填充治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的33例患者。其中，普通硅油填充術(shù)28例及重硅油填充術(shù)5例，男性19例19眼，女性14例14眼。年齡5～69歲，平均37.45歲。牽拉性視網(wǎng)膜脫離者22例22眼，外傷性視網(wǎng)膜脫離合并玻璃體出血者5例5眼，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變3例3眼，復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離3例3眼。18例18眼曾經(jīng)做過(guò)視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，其中7例曾行玻璃體切割聯(lián)合C3F6填充術(shù)，11例曾行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)（7例已行硅油取出術(shù)，另4例硅油存留）。

1.2 手術(shù)方法 在局部或全身麻醉下進(jìn)行，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)三通道睫狀體扁平部行玻璃體切除。眼內(nèi)有硅油者先取出硅油，晶狀體混濁影響手術(shù)操作或嚴(yán)重前部PVR者同時(shí)行晶狀體摘除。術(shù)中剝離視網(wǎng)膜前膜，對(duì)視網(wǎng)膜下增生膜，根據(jù)情況行視網(wǎng)膜切開(kāi)取出，重水壓平視網(wǎng)膜，氣液交換后眼內(nèi)激光光凝或鞏膜外冷凝封閉裂孔和視網(wǎng)膜切開(kāi)的邊緣。無(wú)晶體眼在1／2點(diǎn)處做周邊虹膜切除，防止術(shù)后硅油進(jìn)入前房及瞳孔發(fā)生阻滯性青光眼。待視網(wǎng)膜平伏后玻璃體腔填充重硅油或硅油[2]。

1.3 結(jié)果 28例使用普通硅油填充的患者術(shù)中視網(wǎng)膜全部復(fù)位，1例1周后發(fā)生上方視網(wǎng)膜脫離，大部分患者術(shù)后均有眼瞼腫脹、頸椎部位疼痛等不適。5例使用重硅油填充的患者術(shù)中均一次性復(fù)位，術(shù)后至出院視網(wǎng)膜均保持平復(fù)，5例患者均無(wú)不適主訴。兩組患者術(shù)后眼壓及矯正視力情況（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后1周眼壓及視為矯正情況比較（例）

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 我們?cè)诨颊呷朐汉髮?duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，根據(jù)不同患者的心理狀況，制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行溝通、指導(dǎo)和安慰，取得患者的信任，減輕了患者的身心壓力；對(duì)理解能力較差的患兒，選擇使用圖畫、講故事、鼓勵(lì)、獎(jiǎng)勵(lì)糖果的方式進(jìn)行誘導(dǎo)、講解，消除患兒的恐醫(yī)心理，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而能積極配合治療與護(hù)理。

2.1.2 全身準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查，包括血、尿常規(guī)，生化常規(guī)，凝血三項(xiàng)、HBsAG、HIV、丙肝、梅毒，需全麻的患者做心電圖和胸片，目的是了解患者全身情況，有無(wú)影響手術(shù)的身體因素；有糖尿病、高血壓病史者需監(jiān)測(cè)血糖、血壓，并需將血糖、血壓控制在接近正常范圍再行手術(shù)；女性患者應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期前后3d；全麻患者遵醫(yī)囑禁食水6～8h，目的是防止術(shù)中食物返流進(jìn)入氣管，引起嗆咳、窒息。

2.1.3 術(shù)眼準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)測(cè)量眼壓，檢查遠(yuǎn)／近視力和矯正視力，裂隙燈、間接鏡檢查眼前段和眼底情況；非硅油眼進(jìn)行眼部B超或彩色超聲波檢查確診視網(wǎng)膜情況，以便醫(yī)生選擇最佳手術(shù)方式；患眼滴抗生素眼藥水3d以上，術(shù)前一日剪術(shù)眼睫毛，術(shù)日晨沖洗淚道、沖洗結(jié)膜囊，目的是預(yù)防手術(shù)感染。

2.1.4 體位準(zhǔn)備 術(shù)前囑患者臥床休息，減少頭部活動(dòng)和眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，防止視網(wǎng)膜脫離或玻璃體出血的進(jìn)一步加重。周邊裂孔如在顳側(cè)可指導(dǎo)患者向患眼側(cè)臥；裂孔在鼻側(cè)則向患眼對(duì)側(cè)臥；上方裂孔采取低枕或頭低腳高位；下方裂孔采取頭高位，嚴(yán)重者給予半臥位；黃斑部裂孔者則需取仰臥位[3]。根據(jù)需要，對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題做床邊指導(dǎo)：循序漸進(jìn)地訓(xùn)練患者去枕平臥，達(dá)到60min以適應(yīng)手術(shù)要求；教會(huì)如何防止咳嗽和打噴嚏（舌尖頂住上腭）；視網(wǎng)膜上方脫離的患者指導(dǎo)其練習(xí)俯臥位等，便于患者更好地配合術(shù)中術(shù)后的治療護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 由于普通硅油比水輕，為促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，行普通硅油填充術(shù)的患者術(shù)后必須俯臥位。而重硅油比水重，術(shù)后患者只需保持仰臥位，但要向其強(qiáng)調(diào)嚴(yán)禁低頭，以防重硅油進(jìn)入前房而致其它合并癥的發(fā)生。我們根據(jù)患者網(wǎng)膜脫離所在位置及其所填充材料對(duì)患者進(jìn)行正確的臥位指導(dǎo)，告知患者正確體位對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，耐心傾聽(tīng)患者及家屬主訴，了解患者的舒適度，依據(jù)病情給與相應(yīng)的指導(dǎo)和護(hù)理。如年齡較大的普通硅油填充患者，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位可致頸部、肩胛部酸痛，我們督促患者更換體位，并指導(dǎo)家屬給予肩頸部按摩；對(duì)合并糖尿病的患者，我們?cè)谘惨曔^(guò)程中重點(diǎn)觀察患者的皮膚情況，同時(shí)還檢查患者床單位是否清潔干燥、受壓部位衣服和床單是否平整，避免各種可能導(dǎo)致患者皮膚受損的因素。同時(shí)囑患者抹涂潤(rùn)膚霜、并對(duì)受壓部位的皮膚進(jìn)行按摩，以保護(hù)受壓皮膚。督促患者經(jīng)常更換體位，防止長(zhǎng)時(shí)間的固定體位引起局部皮膚受壓過(guò)久而導(dǎo)致壓瘡。

2.2.2 病情觀察 手術(shù)當(dāng)日患者術(shù)眼包扎，無(wú)法直接看到眼內(nèi)情況，因此，需注重患者的主訴，經(jīng)常詢問(wèn)有無(wú)眼痛、頭痛、眼脹等不適，通過(guò)患者的主訴結(jié)合手術(shù)情況來(lái)判斷患者術(shù)眼的情況，同時(shí)還需檢查包扎的繃帶有無(wú)松動(dòng)，局部有無(wú)滲血、滲液等；次日換藥后，重點(diǎn)觀察患者的眼壓、視力、術(shù)眼縫線、眼瞼、結(jié)膜情況。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.3.1 眼瞼結(jié)膜腫脹的護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)以及手術(shù)后長(zhǎng)期俯臥位，血液循環(huán)受阻等原因，26例行普通硅油填充術(shù)患者出現(xiàn)不同程度的非炎性眼瞼、結(jié)膜水腫。我們細(xì)心觀察患者的眼瞼、結(jié)膜情況，并與前一日進(jìn)行對(duì)比，了解其水腫有無(wú)消退或是加重。水腫嚴(yán)重的患者給與30%硫酸鎂局部濕敷，每日3次，每次15～20min。1例患者于術(shù)后第5天水腫加重，我們?cè)谀托脑儐?wèn)患者后，發(fā)現(xiàn)與患者睡前大量飲水、睡覺(jué)時(shí)頭偏向患側(cè)，壓迫患眼有關(guān)，通過(guò)叮囑患者睡前減少飲水、夜間巡視時(shí)糾正患者睡姿并給予硫酸鎂濕敷后，此患者于術(shù)后第7天水腫消退。1例患者術(shù)后結(jié)膜腫脹嚴(yán)重且脫出瞼外，遵醫(yī)囑使用抗生素眼膏抹涂患眼，藥膏用量宜大，需將脫出瞼外的結(jié)膜及暴露的角膜均涂抹上眼膏，防止局部感染或因眼瞼閉合不全而導(dǎo)致暴露性角膜炎，此例患者住院期間無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)膜水腫逐漸減輕。其余24例患者眼瞼、結(jié)膜腫脹在術(shù)后3～8d均逐漸消退。

2.2.3.2 高眼壓的護(hù)理 術(shù)后1周內(nèi)為高眼壓的易發(fā)期，為此，我們每日監(jiān)測(cè)患者眼壓，檢查患者視功能，并注重患者的主訴，一旦出現(xiàn)眼痛、頭痛、眼脹、甚至惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生，采取有效措施。如遵醫(yī)囑給予布林左胺、卡替洛爾、酒石酸溴莫尼定等降眼壓眼藥水局部點(diǎn)眼，給予乙酰唑胺、異山梨醇口服液等藥物口服，效果差或眼壓較高時(shí)靜脈輸入20%甘露醇250～500ml。本組28例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的高眼壓癥狀，經(jīng)上述處理后，癥狀逐漸減輕，1周后眼壓均控制在正常范圍。

2.2.3.3 填充物播散 本組1例無(wú)晶體眼、重硅油填充患者術(shù)后第3天于前房出現(xiàn)一粒重硅油滴，遵醫(yī)囑點(diǎn)用散瞳眼藥，同時(shí)囑患者盡可能長(zhǎng)時(shí)間保持仰臥位、嚴(yán)禁低頭并減少活動(dòng)，以使重硅油盡快流回玻璃體腔。每日監(jiān)測(cè)患者眼壓，并借助裂隙燈、間接檢眼鏡觀察角膜、房角、前房及眼底情況，觀察重硅油滴是否引起其他不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生處理，必要時(shí)可行手術(shù)取出重硅油。本組患者經(jīng)上述處理后，重硅油滴于術(shù)后第5天流回玻璃體腔，未引起其他不良反應(yīng)。

2.2.4 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑局部及全身應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)類固醇激素，目的是控制炎癥反應(yīng)，告知患者各種用藥的目的、方法及注意事項(xiàng)。使用皮質(zhì)類固醇激素的患者，告知患者口服后可能會(huì)有惡心、嘔吐等胃腸道刺激癥狀，指導(dǎo)患者飯后服藥；有消化道潰瘍的患者需同時(shí)口服保護(hù)胃黏膜的藥物；糖尿病患者可能會(huì)引起糖耐量減退，需要加強(qiáng)對(duì)患者血糖的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科參與調(diào)控血糖。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持正確臥位；避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，防止眼外傷的發(fā)生；告知患者及家屬，出院后應(yīng)保持良好的心態(tài)和安靜，整潔的休養(yǎng)環(huán)境，適當(dāng)用眼，避免眼疲勞，可確保術(shù)眼的順利康復(fù)；切忌用手揉眼，注意用眼衛(wèi)生；遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、點(diǎn)藥；定期復(fù)查，如出現(xiàn)視力下降、視物變形，黑影遮擋，眼部發(fā)紅、疼痛等不適，應(yīng)及時(shí)門診復(fù)查。告知患者普通硅油一般于術(shù)后3～6個(gè)月取出，重硅油一般于術(shù)后1～3個(gè)月取出，叮囑患者按時(shí)就診，防止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)硅油乳化而引起其它并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

重硅油與普通硅油作為眼內(nèi)填充物盡管在臨床上都可用于治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，但是由于二者的理化性質(zhì)和規(guī)格的不同，對(duì)臨床護(hù)理工作的要求也不同，掌握不同硅油的規(guī)格、性能及護(hù)理觀察要點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行正確指導(dǎo)與護(hù)理，是保證手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥的前提與基礎(chǔ)。

[1]陳艷，林季建.重硅油在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用[J].國(guó)際眼科縱覽，2008，30（6）：378.

[2]李林，龐秀琴，韓菘，等.重硅油眼內(nèi)填充治療外傷性視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察[J].眼科，2007，17（5）：337.

[3]李林，龐秀琴，段安麗.重硅油在眼科臨床中的應(yīng)用[J].國(guó)際眼科縱覽，2007，31（4）：210.