周松

2009年6月美國(guó)卒中協(xié)會(huì)將短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack TIA)定義為腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作專家組推薦采用以下定義:“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙［2］。TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)，約有1/3患者可以進(jìn)展為腦梗死。故早期對(duì)于TIA的可能轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評(píng)估非常重要。而對(duì)于基層醫(yī)院，采用一套簡(jiǎn)便、可操作性強(qiáng)、準(zhǔn)確的評(píng)估方法尤為重要。我們選用ABCD2評(píng)分［3］方法對(duì)于2009年1月至2012年2月期間門診和住院患者為觀察對(duì)象，分析ABCD2評(píng)分對(duì)TIA發(fā)生后7 d腦梗死發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2012年2月在我院治療的95例以TIA為首發(fā)癥狀的患者，男62例，女33例，年齡35～76歲，平均(57.3±12)歲。所有TIA患者均符合2011年6月份在《中華內(nèi)科雜志》上發(fā)表的短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版(2011年)操作流程中第3條:對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24 h的定義，診斷為臨床確診 TIA［1］。

1.2 ABCD2評(píng)分［2］法 ABCD2評(píng)分法總分為7分，具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下表1。據(jù)ABCD評(píng)分將TIA患者劃分為低危(0～3分)、中危(4～5分)和高危(6～7分)三組。

表1 ABCD2評(píng)分

1.3 治療 除控制基礎(chǔ)疾病外，根據(jù)患者情況選擇給予拜阿司匹林、奧扎格雷納、低分子肝素鈉、尿激酶、活血化瘀類中成藥等治療。

1.4 腦梗死的評(píng)估方法 腦梗死的診斷按照第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。所有進(jìn)展為腦梗死患者的臨床癥狀、體征與頭顱CT/MRI表現(xiàn)相符，并均為新發(fā)的腦梗死灶，以TIA發(fā)作后第7天作為為事件觀察終點(diǎn)時(shí)間點(diǎn)。頭顱CT/MRI檢查在安徽省巢湖市第二人民醫(yī)院影像科完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料組間分析用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)ABCD2評(píng)分方法可以得出，隨著TIA患者評(píng)分分值的增加，患者在7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的比率也隨著增加。7 d內(nèi)低危(0～3分)、中危(4～5分)和高危(6～7分)組腦梗死的發(fā)生比例分別為11%、36%和64%，且有顯著差異(P＜0.05，表2)。其中三組間χ2=9.200，P=0.010，存在顯著差異。其中低危組和高危組χ2=6.518，P=0.011，存在顯著差異;中危和高危χ2=1.892，P=0.169不存在差異;低危和中危組χ2=4.220，P=0.040，存在顯著差異。

表2 7 d內(nèi)TIA患者ABCD2評(píng)分分值和發(fā)生腦梗死的關(guān)系

3 討論

1951年美國(guó)著名的腦管病專家 Fisher在Arch Neurol Psychiat雜志首先將一過性神經(jīng)功能缺損的發(fā)作命名為“TIA”。最近美國(guó)卒中協(xié)會(huì)和中國(guó)TIA專家組共識(shí)推薦的新的TIA定義較前均有較大的改變［1-2］。既往的定義強(qiáng)調(diào)的時(shí)癥狀持續(xù)的時(shí)間(＜24 h)，在診斷上尤其強(qiáng)調(diào)時(shí)間，未能明確的界定組織學(xué)范圍。而新的定義強(qiáng)調(diào)了是否有組織學(xué)損傷的，而模糊了時(shí)間的界定、鼓勵(lì)醫(yī)生使用影像學(xué)技術(shù)觀察有無組織學(xué)損傷、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極干預(yù)等。上述定義的變遷對(duì)于TIA的診斷和處理具有重要意義。

雖然目前大家已經(jīng)明白TIA需要干預(yù)和處理，但對(duì)于部分可能轉(zhuǎn)歸為腦梗死的患者需要更加積極的干預(yù)和處理。目前應(yīng)用廣泛的即為ABCD2評(píng)分系統(tǒng)，當(dāng)然有條件的醫(yī)院可以結(jié)合ABCD 3-Ⅰ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)TIA患者進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分的目的是判斷導(dǎo)致TIA的病因和可能的發(fā)病機(jī)制，做出最適宜的治療和預(yù)防措施。

我們結(jié)合我們基層醫(yī)院的特點(diǎn)選擇采用ABCD2對(duì)我院就診的TIA患者進(jìn)行觀察和評(píng)估，得出了隨著TIA患者評(píng)分分值的增加，患者在7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的比率也隨著增加。7 d內(nèi)低危(0～3分)、中危(4～5分)和高危(6～7分)組腦梗死的發(fā)生比例分別為11%、36%和64%，且有顯著差異。我們統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)中危組和高危組的腦梗死的發(fā)生率較低位組明顯增高，故對(duì)于中、高危組患者需要住院積極干預(yù)治療。但在TIA患者發(fā)展為腦梗死的總發(fā)病率(35%)上稍高于部分國(guó)內(nèi)研究(22.34%、27%)，這可能與我院為基層醫(yī)院且處于農(nóng)村，部分患者可能ABCD2中因素(年齡、血壓、臨床癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間和糖尿病)外還存在吸煙、飲酒、高尿酸、高纖維蛋白原、高同型半胱氨酸、高血粘度及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄較大等有一定關(guān)系。同另外此次觀察未能將ABCD2中的每一個(gè)不同因素同腦梗死的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，也未能將其他腦血管病危險(xiǎn)因素同ABCD2評(píng)分相結(jié)合來評(píng)估患者腦梗死的發(fā)生率，有待以后進(jìn)一步觀察。

從我們研究中得出，雖然基礎(chǔ)醫(yī)院受條件較差、設(shè)備不足、技術(shù)力量薄弱等條件限制，但也可選擇一套國(guó)內(nèi)外專家切實(shí)認(rèn)可、簡(jiǎn)單亦操作、對(duì)設(shè)備等要求不高、結(jié)果可靠的評(píng)估方法對(duì)不同的疾病進(jìn)行分層管治，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療資源，又能準(zhǔn)確評(píng)估患者不同的危險(xiǎn)程度，予以積極干預(yù)，從而未預(yù)防各類危、及、重癥的發(fā)生，減少患者、家屬及社會(huì)的痛苦。

［1］ 短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)組.短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版(2011年).中華內(nèi)科雜志，2011，50(6):530-533.

［2］ Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack.Lancet，2007，369(9558):283-292.

［3］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):279.