徐占領(lǐng)

診斷冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，但臨床發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影血管無(wú)明顯狹窄及斑塊的患者，卻經(jīng)常發(fā)生急性冠脈綜合征，而危及生命。但通過(guò)人體尸體解剖來(lái)看，患者冠狀動(dòng)脈卻有明顯的硬化斑塊。而近幾年來(lái)，血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查作為一種新的檢查手段，較冠狀動(dòng)脈造影有明顯的優(yōu)勢(shì)，并廣泛應(yīng)用于臨床，它的主要作用原理是將超聲探頭通過(guò)導(dǎo)管在血管內(nèi)超聲成像，清晰地觀察血管壁和血管內(nèi)斑塊［1］。2008年7月至20011年8月，我們分別采用冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲兩種不同手段來(lái)進(jìn)行冠心病的診斷，探討兩者的價(jià)值，并進(jìn)行了系統(tǒng)比較，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年7月至2011年8月間收治的44例冠心病患者為研究對(duì)象，其中男29例，女15例;平均年齡(58.5±7.5)歲。合并高血壓20例，冠心病家族史5例，糖尿病6例，高血脂9例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均確診為冠心病，且符合WHO冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均無(wú)兩種檢查的禁忌證，血壓控制良好，近期無(wú)大手術(shù)史、腦出血、消化道出血病史、無(wú)嚴(yán)重心律失常及瓣膜病變、無(wú)血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等，所有患者胸片、心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查均正常，并均行冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲檢查。

1.3 方法

1.3.1 冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查 在數(shù)字減影機(jī)(DSA)下，選擇右股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，由穿刺點(diǎn)進(jìn)入造影導(dǎo)管，分別到達(dá)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，并注射造影劑。其中血管直徑狹窄率，狹窄病變的長(zhǎng)度及面積狹窄百分率，采用定量血管造影分析法(QCA)進(jìn)行計(jì)算，其計(jì)算公式血管的平均徑=(病變近端直徑與遠(yuǎn)端直徑的和)/2，直徑狹窄率=(照血管的平均徑與病變最窄處直徑的差)/血管的平均徑×100%［2］。

1.3.2 血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查 采用血管內(nèi)超聲成像儀，導(dǎo)管為相控陣式，探頭外徑2.9 F，探頭頻率為30 MHz。景深半徑為5 mm。IVUS測(cè)量橫截面面積用mm2表示，沿導(dǎo)引鋼絲將超聲導(dǎo)管送到被檢冠脈的遠(yuǎn)端，然后邊撤邊進(jìn)行超聲檢測(cè)，分別測(cè)量管腔橫截面積、斑塊面積，并計(jì)算總截面積，總截面積=血管腔面積+斑塊面積。根據(jù)超聲的不同回聲特征判斷斑塊的性質(zhì)及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，其中按斑塊的性質(zhì)分為軟斑塊、硬斑塊、混合斑塊、肌橋、血栓，按形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分為向心性及偏心性狹窄［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用(SPSS 13.0)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別采用配對(duì)t、χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

本組44例患者共對(duì)60處冠脈血管段進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè)和血管內(nèi)超聲檢測(cè)。血管內(nèi)超聲檢測(cè)最狹窄處斑塊情況，其中軟斑塊、硬斑塊、混合斑塊、肌橋分別為38處、15處、13處、3處、1處。冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè)發(fā)現(xiàn)向心性狹窄、偏性狹窄、鈣化影分別為18處、32處、2處，未見(jiàn)肌橋。通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè)60處未達(dá)到手術(shù)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，而34處血管內(nèi)超聲檢測(cè)需要手術(shù)干預(yù)治療。34處全部進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。通過(guò)兩種方法進(jìn)行對(duì)病變血管的直徑及直徑狹窄率的檢查，其檢測(cè)結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩種方法對(duì)病變血管的直徑及直徑狹窄率的檢測(cè)的比較()

表1 兩種方法對(duì)病變血管的直徑及直徑狹窄率的檢測(cè)的比較()

方法 冠狀動(dòng)脈造影 血管內(nèi)超聲例數(shù)5858病變最窄處血管直徑(mm) 2.35±0.51 2.57±0.81病變最窄處血管直徑狹窄率(%)22.6±8.1 38±9.4

3 討論

近幾年來(lái)，冠心病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且越來(lái)越年輕化，故早期的診斷對(duì)冠心病的治療、愈后起到了關(guān)鍵作用。傳統(tǒng)診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，它能通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中，觀察造影劑充填的冠狀動(dòng)脈間接判斷病變的長(zhǎng)度及狹窄程度，但由于受投射角度的限制，不能充分判斷病變?cè)谇粌?nèi)還是在腔外的具體位置，且容易對(duì)在血管腔徑及截面積的測(cè)量產(chǎn)生顯著誤差，不能準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，且不能判定斑塊是否為硬斑還是軟斑的結(jié)構(gòu)特性及危險(xiǎn)程度。而血管內(nèi)超聲作為另外一種檢查方法，較冠狀動(dòng)脈造影有明顯優(yōu)勢(shì)，它不受投射角度的限制，對(duì)血管能做360°的橫截面成像，可通過(guò)超聲探頭直接清晰地了解血管內(nèi)的情況，并能了解斑塊的組織結(jié)構(gòu)特征、厚度、大小及病變范圍，對(duì)斑塊危險(xiǎn)程度的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行詳細(xì)地評(píng)估，將作為一種新的手段為臨床提供選擇最佳的介入方法的客觀依據(jù)，并提高介入治療的成功率［4］。

根據(jù)上述研究結(jié)果顯示:血管內(nèi)超聲與冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè)在對(duì)冠脈血管內(nèi)斑塊性質(zhì)及病變狹窄程度上進(jìn)行比較，血管內(nèi)超聲在對(duì)肌橋、血栓的檢出的準(zhǔn)確率明顯高于冠狀動(dòng)脈造影，并且對(duì)病變狹窄程度判斷誤差較大，兩者在對(duì)病變血管的直徑及直徑狹窄率的檢查進(jìn)行比較有顯著差異。冠狀動(dòng)脈造影在病變血管腔形態(tài)、狹窄程度及斑塊性質(zhì)的判斷明顯差于血管內(nèi)超聲。而血管內(nèi)超聲診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)為斑塊面積狹窄率≥50%，不穩(wěn)定性斑塊的脂核纖維帽厚度＜0.7 mm，心電圖提示心肌缺血性改變［5］。

目前，冠狀動(dòng)脈造影明顯低估了冠脈病變的程度，而血管內(nèi)超聲作為一種新的檢測(cè)手段，可準(zhǔn)確測(cè)量冠脈管腔大小和病變狹窄的程度，還可清晰觀察斑塊的性質(zhì)及形態(tài)，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，有助于冠心病的早期診斷，并為冠心病提供選擇最佳的介入方法的客觀依據(jù)，并提高介入治療的成功率。

［1］周玉杰，HAUWK，趙迎新，等.冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用與實(shí)踐.人民衛(wèi)生出版社，2008:16-17.

［2］鄔文敏.冠狀動(dòng)脈造影與心臟二維超聲對(duì)冠心病診斷的對(duì)比研究.南華大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，25(2):264-265.

［3］馬明遠(yuǎn)，李榕生，楊希立，等.血管內(nèi)超聲與冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比研究.中國(guó)超聲學(xué)雜志，2010，22(3):187-189.

［4］葉淑紅.超聲心動(dòng)圖、心電圖、64排螺旋CT及冠脈造影對(duì)冠心病診斷的比較分析.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32(10):1503-1504.

［5］姜婕，虞華鵬，趙成軍，等.冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲診斷冠心病的對(duì)比研究.山東醫(yī)藥，2008，40(20):82-83.