林麗美 蔣云琴 汪惠芳 林春梅

顱腦損傷患者病情復(fù)雜，變化較快，躁動(dòng)是臨床上最常出現(xiàn)的癥狀之一，它不僅會(huì)加重顱內(nèi)出血、增高顱內(nèi)壓等使病情加重，而且它可作為早期病情變化的一個(gè)信號(hào)燈，因此我們應(yīng)予足夠重視與警惕。我科自2007年7月至2012年7月收治89例顱腦損傷躁動(dòng)患者，通過(guò)護(hù)士的細(xì)心觀察及分析，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2007年7月至2012年7月顱腦損傷躁動(dòng)患者89例，本組男43例，女46例，年齡9～82歲，平均(42.3±3.5)歲，格拉斯哥評(píng)分(GCS評(píng)分)5～13分，平均7分。按臨床診斷分:腦挫裂傷25例，顱內(nèi)血腫23例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫17，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦干損傷5例，彌漫性軸索損傷2例，其他傷5例，其中合并其他臟器傷的有15例。手術(shù)31例，非手術(shù)58例，氣管插管13例，氣管切開(kāi)15例。

1.2 方法 觀察分析89例顱腦損傷患者，主要是通過(guò)監(jiān)護(hù)生命體征、瞳孔變化、GCS評(píng)分與臨床實(shí)際觀察，認(rèn)真分析，找出引起躁動(dòng)的具體原因，給予有針對(duì)性護(hù)理措施。

2 結(jié)果

引起躁動(dòng)的原因復(fù)雜多樣，主要分為顱內(nèi)因素與顱外因素，具體結(jié)果見(jiàn)表1。其中，51例患者采取相應(yīng)護(hù)理措施后躁動(dòng)及時(shí)得到控制，15例患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告醫(yī)生后經(jīng)過(guò)復(fù)查頭顱CT后發(fā)現(xiàn)出血量增加、腦水腫加重等，予立即行開(kāi)顱手術(shù)，從而挽救了患者生命，其他23例患者報(bào)告醫(yī)生后遵矚予脫水、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理后逐漸緩解。

表1 89例顱腦損傷患者躁動(dòng)原因分析

3 躁動(dòng)的原因分析

3.1 顱內(nèi)因素

3.1.1 顱內(nèi)壓增高 本組有17例是由于顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致患者躁動(dòng)，發(fā)生率最高，故可見(jiàn)顱內(nèi)壓增高是顱腦損傷患者中引起躁動(dòng)最為常見(jiàn)原因，且大多發(fā)生在腦外傷早期。其機(jī)理是腦外傷后早期顱內(nèi)血腫進(jìn)行性增大、術(shù)后再出血、腦水腫、梗阻性腦積水或腦梗死等引起顱內(nèi)壓增高、腦組織灌注不足導(dǎo)致腦缺血缺氧而引起躁動(dòng)［1］，常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，繼而躁動(dòng)不安，胡言亂語(yǔ)有時(shí)伴出汗或大汗淋漓。隨著顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，躁動(dòng)程度進(jìn)一步加重，意識(shí)惡化變差，繼而患者轉(zhuǎn)為昏迷，進(jìn)一步惡化而誘發(fā)腦疝。本組中有15例患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)了這種情況，立即予報(bào)告醫(yī)生后經(jīng)過(guò)復(fù)查頭顱CT后發(fā)現(xiàn)出血量增加、腦水腫加重等，遂予立即行開(kāi)顱手術(shù)，從而挽救了患者生命，其余2例予加強(qiáng)脫水降顱壓等處理后逐漸緩解。

3.1.2 腦挫裂傷致精神癥狀 本組12例患者在昏迷后的恢復(fù)期出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安，高聲喊叫，譫語(yǔ)，顱腦CT或MRI提示均有腦挫裂傷，尤其是以額葉腦挫裂傷多見(jiàn)，占9例，還有胼胝體等邊緣系統(tǒng)挫裂傷亦常見(jiàn)，有3例，可能是額葉及邊緣系統(tǒng)是人體精神情感主要區(qū)域，故損傷可致精神異常，從而引起躁動(dòng)［2，3］。

3.1.3 腦外傷恢復(fù)期 本組有7例患者在昏迷多日后出現(xiàn)異常躁動(dòng)，隨后神志逐漸轉(zhuǎn)清，其躁動(dòng)階段為重度顱腦損傷患者昏迷蘇醒前一種較為常見(jiàn)過(guò)程，其原因?yàn)?重型顱腦損傷患者早期由于大腦細(xì)胞處于嚴(yán)重抑制狀態(tài)，對(duì)外界無(wú)反應(yīng)，但隨著有效治療的進(jìn)行，顱內(nèi)情況逐漸好轉(zhuǎn)，大腦細(xì)胞功能逐漸恢復(fù)，患者逐漸能夠感受外界的光線、聲音、觸覺(jué)等刺激，但還不能對(duì)其作出正確的反應(yīng)，因此往往表現(xiàn)出常人無(wú)法理解的語(yǔ)言和行為，出現(xiàn)異常躁動(dòng)。

3.2 顱外因素 引起顱腦損傷異常躁動(dòng)的顱外因素復(fù)雜多樣，最常見(jiàn)的包括呼吸道不通暢、尿潴留、尿管刺激、低血容量、疼痛、電解質(zhì)紊亂等，有時(shí)甚至是為多個(gè)顱外因素共同作用的結(jié)果。

3.2.1 呼吸道不通暢 本組有7例顱內(nèi)出血伴顱底骨折患者口鼻腔流血，呼吸急促，異常躁動(dòng)不安，立即予請(qǐng)麻醉醫(yī)師行氣管插管，吸除大量血液后，逐漸轉(zhuǎn)為安靜。其原因考慮:由于顱底骨折致腦脊液鼻漏、鼻腔出血，嚴(yán)重時(shí)大量的血性腦脊液沿咽后壁流入呼吸道，引起氣道不暢，導(dǎo)致缺氧而引起躁動(dòng)。另外意識(shí)不清患者由于嘔吐物誤吸、呼吸道分泌物阻塞、舌根后墜等因素亦常引起氣道不通暢，導(dǎo)致缺氧引起躁動(dòng)，本組有6例。

3.2.2 尿潴留、尿管刺激 本組顱腦損傷的躁動(dòng)患者中有11例的躁動(dòng)為尿潴留、尿管刺激引起，占12.36%，其中尿潴留5例，2例是由于前列腺嚴(yán)重增生、大量使用脫水劑而沒(méi)有導(dǎo)尿?qū)е履蜾罅舳鹪陝?dòng)，予留置導(dǎo)尿后緩解，3例是由于尿管返折或夾閉尿管后未及時(shí)開(kāi)放導(dǎo)致發(fā)生尿潴留而引起躁動(dòng)，予通暢尿管后緩解。另外尿管刺激亦常引起患者躁動(dòng)，尤其發(fā)生于術(shù)后麻醉蘇醒期，患者意識(shí)還未完全清醒，無(wú)法用意識(shí)控制自己的行為，并且對(duì)留置尿管刺激無(wú)法耐受，從而引起掙扎、扭動(dòng)，并試圖拔除尿管。

3.2.3 低血容量 本組有6例顱腦損傷合并胸腹損傷的患者表現(xiàn)為異常躁動(dòng)，2例為胸腔大量血胸，立即行胸腔閉式引流、補(bǔ)液、輸血等抗休克治療后躁動(dòng)癥狀逐漸緩解，另1例為伴有肝破裂，3例為伴有脾破裂，均經(jīng)急診手術(shù)、抗休克處理后躁動(dòng)緩解。分析原因?yàn)轱B腦損傷伴胸腹部損傷患者由于胸、腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量減少，腦循環(huán)灌注不足，腦細(xì)胞缺血、缺氧，從而引起患者躁動(dòng)［4］。本組6例合顱腦損傷并胸腹部傷患者由于護(hù)士觀察及時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生予特殊處理，避免了病情進(jìn)一步惡化。

3.2.4 疼痛刺激 在各類顱腦損傷患者中，幾乎所有的都存在對(duì)疼痛造成的不適，如果患者對(duì)疼痛無(wú)法耐受，超過(guò)其忍受限度，則會(huì)出現(xiàn)異常躁動(dòng)。本組中有6.74%的躁動(dòng)患者為明顯的疼痛刺激而引起，予止痛等對(duì)癥處理后緩解。

3.2.5 電解質(zhì)紊亂 在顱腦損傷中，經(jīng)常使用甘露醇及呋塞米等脫水劑進(jìn)行脫水降顱壓，而甘露醇與呋塞米等脫水劑應(yīng)用容易引起電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鈉或高鈉血癥，丘腦損傷等情況也可引起抗利尿激素分泌異常綜合征，導(dǎo)致低鈉血癥，而血鈉的異常變化亦可導(dǎo)致譫妄狀態(tài)、躁動(dòng)［5］，本組中有5例的躁動(dòng)患者經(jīng)檢查為嚴(yán)重的低鈉血癥引起，予補(bǔ)鈉等對(duì)癥處理后緩解。

3.2.6 其他不適 大便干硬引起強(qiáng)烈的排便反射、尿液浸濕、臥位不適、高熱、癱瘓肢體受壓及寒冷、口渴、饑餓等，在患者意識(shí)障礙、無(wú)法表達(dá)自主意愿時(shí)出現(xiàn)不適，均可引起躁動(dòng)。這些引起生理不適的因素所導(dǎo)致的躁動(dòng)在臨床上也較常見(jiàn)，一般認(rèn)真觀察，多能很好解決。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 首先加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，對(duì)所有顱腦損傷躁動(dòng)患者都要有足夠的警惕性，特別不能對(duì)輕型顱腦損傷患者突然發(fā)生躁動(dòng)的情況掉以輕心。要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、四肢活動(dòng)、GCS評(píng)分與生命征等情況，并細(xì)心思考分析，警惕病情惡化，處理顱腦損傷躁動(dòng)患者時(shí)首先要注意排除是否由于顱內(nèi)因素引起的。如患者從安靜突然變?yōu)樵陝?dòng)或躁動(dòng)進(jìn)行性加重首先都要考慮到顱內(nèi)情況的惡化，出現(xiàn)血腫增大、術(shù)后再出血、腦水腫加重、梗阻時(shí)腦積水等引起顱內(nèi)壓增高的可能。尤其是對(duì)伴有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、瞳孔有變化、噴射性嘔吐、視乳頭水腫及血壓驟高、心率變慢的患者更要重視。對(duì)于此類患者，要立即報(bào)告醫(yī)生，盡快安排復(fù)查顱腦CT，以明確顱內(nèi)情況后給予手術(shù)等特殊處理。

4.2 對(duì)于顱腦損傷躁動(dòng)患者要注意予開(kāi)放氣道，避免舌根后墜，防止誤吸，加強(qiáng)吸痰，定時(shí)翻身拍背，顱底骨折并血性腦脊液漏的患者必要時(shí)予及時(shí)氣管插管，保持呼吸道通暢，適當(dāng)吸氧，維持血氧飽和度≥95%，從而避免腦缺氧情況的發(fā)生。

4.3 對(duì)顱腦損傷存在意識(shí)障礙患者應(yīng)及時(shí)予留置尿管，并注意保持管道的通暢，避免尿潴留。對(duì)有尿道刺激不適的患者給予耐心疏導(dǎo)，必要性予適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理。

4.4 對(duì)于顱腦損傷合并胸腹部等多發(fā)傷的患者，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率，觀察有無(wú)面色蒼白、肢體濕冷，尤其要注意觀察尿量情況，以及早發(fā)現(xiàn)患者是否存在低血容量，給予建立多條靜脈通道、快速補(bǔ)液、輸血等抗休克處理，維持機(jī)體有效血容量，保證腦組織灌注，并及時(shí)向醫(yī)生反饋，如有進(jìn)行性胸腹腔內(nèi)出血等情況應(yīng)及早安排手術(shù)等處理。

4.5 躁動(dòng)患者除顱腦損傷外若合并有肢體骨折、氣胸等其他部位創(chuàng)傷情況應(yīng)給予相應(yīng)處理并適當(dāng)鎮(zhèn)痛。由于躁動(dòng)是引起顱腦損傷患者繼發(fā)性腦損傷加重的危險(xiǎn)因素，因此在患者呼吸、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的情況下應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜以使患者能夠配合完成各項(xiàng)相關(guān)檢查與治療。

4.6 要注意增加患者的舒適度，如保持安靜舒適的病室環(huán)境，處置時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少對(duì)患者不必要的刺激，四肢保護(hù)性約束注意松緊適宜，安置合適的體位，定時(shí)翻身拍背，查看受壓處皮膚情況，避免受冷、受潮、受熱，使患者感覺(jué)舒適。

4.7 此外要特別注意安全護(hù)理，尤其是對(duì)于由于腦挫裂傷致精神癥狀而出現(xiàn)躁動(dòng)的患者，要加強(qiáng)防護(hù)，防止意外危險(xiǎn)發(fā)生，如躁動(dòng)患者應(yīng)有專人守護(hù)，加床欄以防墜床，肢體及胸部適當(dāng)約束，防止患者自傷或傷及他人;護(hù)士要班班交接，加強(qiáng)床邊巡視，仔細(xì)排除安全隱患，從而保證患者的安全。

總之，躁動(dòng)是顱腦損傷患者中最為常見(jiàn)的癥狀之一，是早期病情變化的一個(gè)信號(hào)燈，作為神經(jīng)外科的護(hù)士，首先要熟練掌握專科知識(shí)，同時(shí)要加強(qiáng)工作責(zé)任心，認(rèn)真觀察，仔細(xì)思考分析，提高對(duì)顱腦損傷躁動(dòng)患者警惕性與識(shí)別能力，有利于早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，為臨床早期診斷與處理提供可靠的依據(jù)，以免延誤病情，從而提高顱腦損傷患者的臨床救治率。

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