何允蘭

腦血管病是老年人常見的多發(fā)病之一，在我國年發(fā)病率為217/10萬，占死因的第一、二位。腦出血(ICH)占全部腦卒中的20%～30%，死亡率高。發(fā)病率及死亡率隨年齡的增大而升高，常留有不同程度的癱瘓、失語和智能障礙等表現(xiàn)。2008年1月至2010年9月，我們應(yīng)用血凝酶治療腦出血早期血腫取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為2008年1月至2010年9月全部住院患者，排除自動出院、錐顱微創(chuàng)手術(shù)及外科手術(shù)病例。入選92例，均符合全國第四屆腦血管會議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部經(jīng)CT檢查，按格拉斯昏迷評分，均為發(fā)病12 h入院，出血量小于30 ml。隨機(jī)分成兩組，治療組46例，男32例，女14例，年齡40～75歲，平均(65.58±9.68)歲，出血部位基底節(jié)34例，丘腦4例，腦葉4例、小腦3例，橋腦1例。意識清醒22例、嗜睡10例，昏睡6例，淺昏迷5例，深昏迷3例。對照組46例，男33例，女13例，年齡43～72歲，平均年齡(61.17±11.35)歲，既往史、發(fā)病至入院時間、病情、病程、出血部位、出血量、病前身體狀況、ICH危險因素、神經(jīng)功能缺損評分分值，格拉斯昏迷評分等與治療組相似，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異不明顯(P＞0.05)有可比性。

1.1.1 腦出血血腫量計算方法 計算血腫量(長軸×短軸×層面數(shù)×1/2)根據(jù)多田氏公式計算;繼續(xù)出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)按Brott標(biāo)準(zhǔn)，將先后兩次CT血腫體積比較，體積擴(kuò)大33%者診斷為繼續(xù)出血。

1.1.2 實(shí)驗室檢查 治療前后全部查血凝分析、血、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)及心電圖。

1.1.3 觀察指標(biāo) 總有效率、臨床治愈率、再出血率、并發(fā)病(特別是應(yīng)激性潰瘍)、死亡率、臨床神經(jīng)功能缺損評分指標(biāo)、血凝分析情況及血凝酶藥理作用、毒副作用。

1.1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 臨床神經(jīng)功能缺損評分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t和χ2檢驗。

1.2 方法 兩組患者均給絕對臥床休息，脫水降顱壓，血壓調(diào)整在150～160/90～100 mm Hg以下，血壓高于220/120 mm Hg時，應(yīng)逐漸平穩(wěn)降壓，不能降過快過低，應(yīng)用鈣離子拮抗劑，維持水電解質(zhì)、酸堿代謝平衡，鎮(zhèn)靜，保持大小便通暢，預(yù)防并發(fā)癥及支持營養(yǎng)等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給血凝酶1U靜脈推注、隨即1U肌內(nèi)注射(蓬萊諾康藥業(yè)有限公司)，對照組應(yīng)用一般止血藥(止血敏2.0，止血芳酸0.4加液體靜脈滴注)。

兩組均密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測患者的心率、呼吸頻率、血氧飽和度，每2～4 h測血壓一次，血壓偏高及不穩(wěn)定者，每小時測血壓一次。結(jié)合有關(guān)影像等結(jié)果，詳細(xì)記載有無繼續(xù)出血以及繼續(xù)出血的時間、出血的部位、相關(guān)因素，并結(jié)合臨床實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.3 療效評定 a.于治療前和治療后第1、7、14、21天，根據(jù)1998年全國腦血管病會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行評分。b.按神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)及改良愛丁堡與斯堪的納維也納維亞研究組日常生活能力缺陷程度進(jìn)行評分療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①基本痊愈:功能缺損評分減少91% ～100%，病殘程度0級。②顯著進(jìn)步:功能缺損評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級。③進(jìn)步:功能缺損評分減少18% ～45%，病殘程度4～5級。④無變化:功能缺損評分減少18%以內(nèi)。⑤惡化:功能缺損評分增加18%以上。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損評分有顯著差異性(P＜0.05)(見表1)。

2.2 治療結(jié)果 治療組總有效率98.13(%)，死亡率1例;對照組總有效率65.23(%)，死亡率3例，兩組比較有顯著差異性(P＜0.05)(見表2)。

2.3 治療組46例中再出血2例(4.35%)，無消化道出血病例，對照組中再出血7例(15.22%)，并發(fā)消化道出血5例(10.87%)，有顯著差異。

2.4 治療前后血凝分析，用藥后血凝酶組部分血凝活酶時間(APTT)凝血酶時間(TT)，凝血酶原時間(PT)均輕度延長，但與治療前比無顯著差異性(P＜0.05)，對照組與治療前相比，明顯延長(P＜0.05)。兩組患者用藥后纖維蛋白原定量(FIB)與治療相比均明顯減少(P＜0.05)，兩組治療后血小板均無明顯變化。治療后隨訪3個月，治療組無一例出現(xiàn)腦梗死及其他并發(fā)癥。見表3。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分(，min)

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分(，min)

注:與對照組比較△P＞0.05與對照組比較※P＜0.05

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表2 兩組治療結(jié)果比較(例，%)

表3 兩組患者用藥前、用藥后凝血指標(biāo)的變化

3 討論

腦出血(ICH)是發(fā)病率、死亡率、致殘率都很高的疾病，以往認(rèn)為腦出血會在數(shù)分鐘內(nèi)停止，目前，隨著CT廣泛應(yīng)用，對腦出血進(jìn)行動態(tài)觀測，早期血腫擴(kuò)大并不少見，Brott等報道腦出血早期血腫擴(kuò)大的103例中至少有38%的患者在發(fā)病后24內(nèi)血腫擴(kuò)大，多數(shù)再出血患者于3～4 h內(nèi)病情加重。Kazui等研究發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率在超急性期最高，但也偶見于發(fā)病6 h后。國內(nèi)近年來利用頭顱CT對腦出血進(jìn)行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20% ～40%患者在病后24 h內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴(kuò)大，為活動性出血或中期再出血。因此發(fā)病早期進(jìn)行止血治療有可能阻止繼續(xù)出血，減少出血量，改善預(yù)后。治療組病例中于發(fā)病時間窗4 h內(nèi)用藥時間最好。

血凝酶-巴曲亭，是從巴西矛頭蝮蛇毒中提取精制而成的一種酶性止血劑，有兩種活性成分:矛頭蝮蛇巴曲酶和磷脂依賴性凝血因子X激活物(FXA)。矛頭蝮蛇巴曲酶作用于纖維蛋白原，使之釋放出纖維蛋白肽A，并生成可溶性的纖維蛋白I單位。在矛頭蝮蛇巴曲酶的持續(xù)作用下，血管破損口處的可溶性纖維蛋白I單位聚合成纖維蛋白I多聚體，后者能促進(jìn)血管破損處血小板聚集，加速血小板血栓形成，從而促進(jìn)血管破損處的初期止血效應(yīng)。FXA與血管破損處暴露血小板磷脂反應(yīng)表面結(jié)合，把凝血因子X激活后成Xa，后者與Ca2+、凝血因子形成復(fù)合物(凝血酶原激活物)，共同作用激活凝血酶原，促進(jìn)血管破損處的凝血酶的形成。凝血酶同時激活凝血因子使纖維蛋白單體形成難溶性的纖維蛋白絲，并交織成網(wǎng)，網(wǎng)羅血細(xì)胞加固初期止血效應(yīng)，血凝酶僅在血管破損部位止血，在正常血管內(nèi)無凝血作用。本研究將血凝酶用于腦出血早期血腫的治療，觀察其有效性及安全性。結(jié)果表明:治療組46例中總有效率(89.13%)，再出血2例(4.35%，血壓均小于160/110 mm Hg)，無消化道出血病例，死亡1例;對照組46例中總有效率(65.23%)，再出血7例(15.22%，其中3例血壓均大于160/110 mm Hg)，并發(fā)消化道出血5例(10.87%)，死亡3例;兩組比較有顯著差異性(P＜0.05)。臨床報道血凝酶偶有過敏樣反應(yīng)，可按一般過敏處理，治療組46例均未發(fā)生明顯的毒副作用，無消化道出血病例。臨床上主要用于治療出血性疾病或出血狀態(tài)，可縮短患者的出血時間，減少出血量［1］。血凝酶具有良好的止血效果，有利于血腫的減少，控制再出血，不影響患者血凝功能，不會增加血栓形成危險，減少了患者住院天數(shù)，同時具有良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。并具有應(yīng)用方便，副作用小，經(jīng)濟(jì)實(shí)用優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

［1］朱明煒，曹金鐸，等.蛇毒凝血酶在腹部手術(shù)中的止血作用以及對凝血功能的影響.中華外科雜志，2002，40(8):581-584.