王洪濤

肋骨骨折是胸部外傷中最常見(jiàn)的一種，約占整個(gè)胸部外傷中的61%～90%，其主要的癥狀是外傷部位的疼痛，但是由于不同外界暴力的作用方式有所不同，肋骨骨折往往會(huì)合并胸腔臟器的損傷，如產(chǎn)生氣胸、血胸、胸壁血腫、肺損傷、肝脾破裂等，一旦發(fā)生，非常兇險(xiǎn)，不及時(shí)救治，常常會(huì)危及生命［1］。因此，對(duì)于肋骨骨折不能忽視［2］。對(duì)肋骨骨折的診斷主要依據(jù)外傷病史、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及胸部X線平片的檢查。X線平片作為最直接的影像學(xué)診斷依據(jù)，有著重要的作用，其具有簡(jiǎn)單、方便、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，常常做為首選檢查方法。但是由于檢查部位、投照體位等原因，容易出現(xiàn)漏診，給患者帶來(lái)了不必要的痛苦，更容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，現(xiàn)將我院對(duì)肋骨骨折拍攝X線平片的漏診臨床資料及經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院于2008年1月～2011年6月收治的81例因胸部外傷致肋骨骨折的患者的臨床資料，其中，男59例，女21例，年齡14～56歲，平均年齡（25.4±9.2）歲。受傷原因：58例車(chē)禍傷，12例高處墜落傷，11例打架致傷。

1.2 方法 采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的X線機(jī)?；颊呤状涡夭科狡捎谜黄?，少數(shù)加做側(cè)位片及功能位片，采用透視下點(diǎn)片，攝片后由影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片。

2 結(jié)果

表1 首次胸片后漏診情況

結(jié)果回示后，與臨床癥狀不符加做CT檢查，或1個(gè)月后復(fù)查胸片，發(fā)現(xiàn)有骨折征象的患者有16例，其中后肋部有3例，前肋部有5例，膈下肋2例，肋弓部6例，占總病例的19.75%。

3 討論

3.1 肋骨骨折的發(fā)生部位、類(lèi)型及臨床表現(xiàn) 胸部外傷最常見(jiàn)的形式就是肋骨骨折，其中第4～9肋是最容易發(fā)生骨折的部位；高位肋骨（第1～3肋）及低位肋骨（第11～12肋）骨折發(fā)生率較低，但是常伴有大血管及腹腔臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。臨床上一般按照肋骨骨折的根數(shù)及部位，將其分為單根單段骨折、單根多段骨折，多根單段骨折和多根多段骨折。肋骨發(fā)生骨折后，常伴有疼痛，呼吸時(shí)由于肌肉牽拉，疼痛明顯，多根肋骨骨折可因胸壁不穩(wěn)定，形成連枷胸［3］，使呼吸循環(huán)的生理?xiàng)l件發(fā)生改變，引發(fā)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能的障礙，危及生命。

3.2 漏診原因

3.2.1 拍片前未能準(zhǔn)確確定受傷位置 多種原因造成胸部外傷，患者在做檢查時(shí)，病情往往已經(jīng)很重，對(duì)準(zhǔn)確的受傷位置無(wú)法訴清楚，甚至休克昏迷，拍片前不能準(zhǔn)確定位，使骨折部位未檢查到。

3.2.2 投照條件選擇的不恰當(dāng) 肋骨骨折尤其是多發(fā)性的肋骨骨折，常會(huì)因?yàn)楣钦鄣臄喽舜唐苾?nèi)臟及血管，有血胸、氣胸等合并癥的發(fā)生，這樣就影響了常規(guī)的投照條件，不能顯示全部的肋骨及部位［4］。

3.2.3 攝片位置受到限制 由于患者的病情較重，不能過(guò)多的搬動(dòng)患者，以防造成不良的后果，無(wú)法選擇合適的體位進(jìn)行攝片，這樣使部分肋骨在平片顯示中相互重疊，亦或是有其他骨，如鎖骨、肩胛骨等的遮蓋，不能良好的顯示肋骨。

3.2.4 閱片的不仔細(xì) 影像診斷醫(yī)師因?yàn)槠狡@示的不清，以及對(duì)肋骨骨折的相對(duì)不重視，而在閱片時(shí)候不能以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度看待片子，似是而非，大意看過(guò)，造成了肋骨骨折的漏診。

3.3 漏診原因 應(yīng)加強(qiáng)影像學(xué)診斷醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，要求熟練掌握胸部X線的解剖關(guān)系，對(duì)不同體位的肋骨X線表現(xiàn)加以熟悉，同時(shí)總結(jié)不同類(lèi)型不同體位的肋骨骨折的X線表現(xiàn)，這是減少對(duì)肋骨骨折漏診的最關(guān)鍵的措施；遇到胸部外傷的患者，如不能明確受傷的位置，應(yīng)積極詢問(wèn)患者及家屬相關(guān)的病史，做到更有針對(duì)性的檢查；選擇合適的投照體位，對(duì)于胸部外傷較輕的患者，如果投照顯示不清，應(yīng)讓患者加做其他體位，對(duì)于病情較重的患者，應(yīng)囑家屬幫助患者盡量做合適的體位，這樣可以避免肋骨之間的相互重疊，及其他器官、骨骼的遮蓋影響［5］。相關(guān)檢查互補(bǔ)使用，雖然胸部X線平片可以正確診斷肋骨骨折，并且有著快捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但是由于肋骨骨折只是胸部外傷的一種表現(xiàn)形式，其常常合并深部臟器、血管的損傷，這是胸部X線平片所不能檢查到的［6］。所以，對(duì)于不能明確診斷是否存在肋骨骨折的患者，以及病情較重，傷及胸腹部的患者，均應(yīng)行CT檢查，與胸部X線平片互補(bǔ)并比較，這對(duì)減少肋骨骨折的漏診有著很重要的作用。

綜上所述，對(duì)肋骨骨折的患者行X線平片檢查，是胸外傷的首選檢查手段，但是X線平片不是萬(wàn)能的，依然會(huì)存在漏診的可能，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)從接診開(kāi)始，仔細(xì)地問(wèn)診，確定受傷的部位，病情嚴(yán)重的患者應(yīng)充分考慮合并受傷的可能，選擇合適的檢查，并相互彌補(bǔ)，以減少漏診的可能，在檢查過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況，選擇合適的體位，使投照更加徹底有效，減少對(duì)可能有骨折的部位的漏拍。影像學(xué)診斷醫(yī)師應(yīng)在熟悉肋骨解剖及各種肋骨骨折

X線表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，更加仔細(xì)地閱片，從各個(gè)環(huán)節(jié)減少對(duì)肋骨骨折漏診的可能，及時(shí)有效的對(duì)病人進(jìn)行治療。

［1］李建華.X線平片及CT診斷閉合性胸部損傷的臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(10):20.

［2］王志純，張德昌，馬貴，等.146例胸部創(chuàng)傷的X線平片與CT檢查的對(duì)比分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17(3)：200-202.

［3］高燕，陳新暉，徐均超，等.胸部創(chuàng)傷的X線一CT診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，1998，32(3)：179-181.

［4］陳留斌，王維軒，陳南平，等.胸部閉合性肺實(shí)質(zhì)損傷的X線診斷(附200例分析)［J］.臨床放射學(xué)雜志，1994，15(5)：281-283.

［5］吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：557-560.

［6］榮獨(dú)山.X線診斷學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：152-153.