廖理論

臨床惡性腫瘤中，直腸癌比較多發(fā)和常見，近年來，醫(yī)療科技的不斷進步使對直腸生理學、淋巴結轉移規(guī)律、盆腔解剖學和直腸癌生物學研究不斷深入，采取胃腸的吻合器保留肛門括約肌手術在低位直腸癌患者的治療中可獲得與Miles手術同等的根治效果，對患者術后的生活質量有明顯改善作用［1］。本次研究選擇我院2009年5月～2011年5月收治的低位直腸癌前切除術患者80例，隨機分為兩組各40例，對照組采用荷包縫合治療，觀察組采用胃腸吻合器治療，就兩組臨床結果進行回顧性分析，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者80例，男46例，女34例，年齡20～77歲，平均61.5歲。腫瘤距肛緣3.5～7cm間，術后病檢結果顯示：9例為粘液腺癌，61例為管狀腺癌，6例為低分化腺癌，4例為印戒細胞癌。分化程度：30例為高分化，39例為中分化，9例為低分化，2例為未分化。依據(jù)Dukes進行分期：8例為A期，40例為B期，32例為C期。隨機分為觀察組和對照組各40例，兩組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者手術均依據(jù)直腸系膜全切除（TME）原則進行，直腸游離至少2cm于腫瘤遠側，對是否可行前切除術進行確定后，觀察組采用胃腸吻合器，對照組用荷包鉗將直腸切斷閉合。觀察組行直腸切斷的情況下將直腸遠端斷端同時閉合，對照組對直腸遠端斷端用荷包縫合鉗行荷包縫合并將斷端開放。對兩組吻合口漏、手術時間、術后排便次數(shù)進行觀察。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料行x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組平均手術時間明顯短于對照組，觀察組吻合口漏發(fā)生率和大便次數(shù)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。無手術相關并發(fā)癥死亡病例發(fā)生，術后隨訪6個月未見腫瘤遠處轉移或復發(fā)，依據(jù)分化程度、病理類型、腫瘤分期等采取相應的化療獲得理想效果。

表1 兩組手術時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

傳統(tǒng)多行腹會陰聯(lián)合切除術對低位直腸癌進行治療，患者術后需經(jīng)腹部行人工肛排便，嚴重影響了生活質量，患者部分拒絕手術而延誤病情，甚至危及生命［2］。近年來，社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展帶動了醫(yī)療科技的進步，胃腸吻合器已在臨床廣泛開展和應用，加之外科醫(yī)師操作技術不斷嫻熟，低位直腸癌患者均可行保肛手術治療，術后獲得理想效果［3］，和腹會陰聯(lián)合切除患者在局部復發(fā)率上比較無明顯差異［4］。行低位直腸癌前切除術以對直腸癌的深入認識為理論基礎，主要包括：①經(jīng)腸壁內(nèi)轉移擴散的直腸癌較為少見。腫瘤通常沿腸壁擴散范圍多在1cm內(nèi)，＞2cm的極少發(fā)生，且超過2cm時，均為分化極差的原發(fā)腫瘤晚期患者，腫瘤的遠處轉移為此類患者的死亡原因，而不是腫瘤復發(fā)。②引流直腸的淋巴結大部分為向上狀態(tài)，向下引流極少見，部分為側方引流。肛管癌或腫瘤高度惡性在向上的淋巴引流阻塞的情況下才有逆行向下的淋巴引流。③患者的直腸腸壁具有可伸展性，經(jīng)充分游離直腸后，低位或超低位的部分患者可延長遠端直腸3～5cm，故此類患者具備保肛手術的可行性。

同時，對低位直腸癌前切除術的患者應用胃腸吻合器進行治療時，需掌握一定的手術適應證，具體應依據(jù)Dukes分期，低位直腸癌為D期的患者禁忌做保肛手術；患者為C期時，需依據(jù)腫瘤的分化程度、病理類型、淋巴結轉移情況等綜合對是否采用前切除術進行考慮，在術中對術式的可行性進行決定，對有多組淋巴結轉移、較差的分化程度，患者為印戒細胞癌或粘液腺癌的C期病理類型，需慎重對前切除術進行選擇。同時提肛肌以上腸段的長度和是否對提肛肌保留也對手術的方式有決定作用，在直腸充分游離后，當至少2cm的正常腸段在腫瘤以下切除時，如一并將提肛肌切除，可作腹會陰聯(lián)合切除術，以避免術后大便失禁對患者生活質量造成不利影響，若正常腸段在1～2cm或更長在肛提肌以上殘留，則可行胃腸吻合器吻合［5］。

本次研究結果顯示，胃腸吻合器手術時間明顯短于荷包縫合治療組，觀察組吻合口漏發(fā)生率和大便次數(shù)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其原因為依據(jù)骨盆的解剖特點，胃腸吻合器更易操作，同時采用胃腸吻合器短期隨訪無腫瘤局部發(fā)生，均未在吻合口遠端發(fā)現(xiàn)腫瘤，故總結的經(jīng)驗為：①對腫瘤切除盡可能采用全直腸系膜切除的方式，對相應的血管神經(jīng)進行保瘤。②術中嚴格遵守無瘤操作，避免腫瘤破裂增加局部復發(fā)的可能性，避免過度牽拉直腸，要保證吻合口無張力和良好的血運，降低吻合口瘺在術后的發(fā)生率。③術中在直視下使用吻合器，并依據(jù)腸管對合適口徑的吻合器進行選擇。④使用吻合器前需對盆腔行蒸餾水沖洗，術后常規(guī)擴肛，降低吻合口瘺發(fā)生率。同時做好腸道準備工作，行抗感染支持治療。

綜上所述，采用胃腸吻合器對相對早期分化較好的低位直腸癌患者行前切除術治療具有一定的可行性，但需對手術指征和適應癥進行嚴格掌握，在術中行探查后對需采取的手術方式進行確定，以保證手術的徹底性，并有較好的遠期效果為原則，最大限度的提高患者的生活質量。

［1］張明德，高友福，王宏強，等.直腸癌前切除吻合口漏發(fā)生原因分析及預防［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2000，7(5)：315-317.

［2］Rudolf S,Gabriele N,Brigitte H,Harald R.Rosen,Karl Renner,Nikolaus Holbling,Wolfgang Feil,Michael Urban.Technique and Long-Term Results of Intersphincteric Resection for Low Rectal Cancer［J］.Dis Clolo Rectum，2005,48:1858-1867.

［3］胥廣才.低位直腸癌低位前切除保肛術分析［J］.當代醫(yī)學，2011,17（21）：46.

［4］張林，王富強.青年與老年直腸癌臨床對比［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2001，22（19）：1824.

［5］Harriett P,Ricard P,Sheleika H,et al.Relationship between surgeon caseload and sphincter preservation in patients with rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum,2005,48:195-201.