張燕 陳友燕 黃蓓

便攜式化療泵利用彈力收縮的作用，控制進(jìn)藥的速度、定時(shí)、定量將藥注入患者體內(nèi)，恒定地維持藥物在體內(nèi)的血藥濃度，最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)抗癌細(xì)胞活性，降低化療藥物對(duì)全身的毒副反應(yīng)［1］。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally insertedcentral catheter，PICC)用于腫瘤化療可減少患者多次靜脈穿刺的心理壓力，并可有效的減少藥物對(duì)外周靜脈內(nèi)膜的刺激和損傷［2］。我科采用PICC置管接化療泵用于32例老年晚期腫瘤患者持續(xù)化療，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年12月～2010年9月，采用便攜式化療泵(美國(guó)百特公司)加PICC（美國(guó)巴德公司）置管化療的老年晚期腫瘤患者共32例，男21例，女11例，年齡63～82歲，平均年齡75歲，其中胃癌16例，直腸癌8例，結(jié)腸癌6例，肝癌2例，穿刺靜脈為貴要靜脈25例，肘正中靜脈5例，頭靜脈2例，其中完成3個(gè)以上化療周期者11人，置入導(dǎo)管長(zhǎng)度40～56cm，置管時(shí)間7～350d。置管前給予評(píng)估，排除PICC導(dǎo)管使用禁忌證患者。

1.2 方法

本組均采用PICC置管，使用便攜式化療泵持續(xù)灌注5-氟尿嘧啶進(jìn)行化療。

1.2.1 物品準(zhǔn)備 便攜式化療泵是一種輕便的拋棄式(一次性)輸注裝置，采用以彈性藥囊，以持續(xù)彈性壓力推動(dòng)液體輸入，藥囊的最大容量為272ml，臨床一般常用為2d(48h)的泵或者是5d(120h)的泵，2d泵每小時(shí)輸液量5ml，5d泵每小時(shí)輸液量2ml，需要的總液體量為240ml。藥物的配制方法為240ml的泵容量減去所加藥量，再加上生理鹽水至240ml，所加藥量遵醫(yī)囑。使用容量、速度及時(shí)間見(jiàn)表1。

表1 便攜式化療泵使用容量、速度及時(shí)間

1.2.2 病人準(zhǔn)備 患者對(duì)于化療及靜脈置管存在恐懼的心理，擔(dān)心化療的各種并發(fā)癥及置管后影響日常生活。責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心向患者及家屬講解化療泵化療的意義及置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、置管步驟及如何配合，化療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及預(yù)防措施等，使患者消除緊張、恐懼的心理，能更好地配合治療。并簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 操作步驟 ①洗手戴口罩，打開(kāi)化療泵泵帽，按醫(yī)囑現(xiàn)將鹽水加入泵內(nèi)，確認(rèn)儲(chǔ)藥囊無(wú)破損后再加入5-氟尿嘧啶，使藥液充分混合均勻，以免影響輸入的速度，擰緊泵帽；將盤(pán)旋于化療泵上的輸液管打開(kāi)，旋下輸液管遠(yuǎn)端的翼狀帽，藥液自動(dòng)流出，排盡輸液管內(nèi)的空氣，旋好翼狀帽放無(wú)菌盤(pán)內(nèi)備用。②穿刺靜脈及穿刺點(diǎn)的選擇：首選右側(cè)上肢靜脈，如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。穿刺部位無(wú)損傷或感染。③置管方法：囑患者取仰臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°，外測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度（從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間），常規(guī)消毒皮膚，戴手套、鋪無(wú)菌巾、沖洗并檢查導(dǎo)管、扎止血帶，用穿刺針以15～30°穿刺進(jìn)入選擇的血管，見(jiàn)回血，將穿刺針的內(nèi)針退出，左手定好穿刺針套管，右手接上導(dǎo)管向內(nèi)送管直至預(yù)定長(zhǎng)度，用手指壓住穿刺點(diǎn)外套管前端的固定導(dǎo)管。撤出插管鞘，再緩慢將支撐導(dǎo)絲撤出，用20mL生理鹽水抽吸見(jiàn)回血后沖洗管腔，脈沖式正壓封管，接上肝素帽，用透明敷貼固定。④置管成功后，行X線攝片，確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的1/3處最佳［3］。記錄穿刺日期、血管名稱及置入長(zhǎng)度等。⑤化療泵接PICC置管并妥善固定，裝于專用袋內(nèi)，用別針別在患者衣服上，患者可隨意活動(dòng)。在泵體上注明床號(hào)、姓名、藥名及開(kāi)始用藥時(shí)間，以便觀察。

1.3 便攜式化療泵應(yīng)用過(guò)程中的護(hù)理要點(diǎn) ①保持管路通暢:化療泵延長(zhǎng)管較細(xì)長(zhǎng)，稍不注意會(huì)造成打折或扭曲，影響輸液的正常運(yùn)行。②巡視觀察，班班床邊交接:注意輸注部位與泵連接處有無(wú)滲漏，如有滲漏，重新連接更換；注意檢查剩余藥量；注意觀察化療泵的流速，化療泵的流速受流速控制器的相對(duì)位置影響，當(dāng)儲(chǔ)藥囊與遠(yuǎn)端接頭在同一水平線時(shí)流速最精確，提醒患者將化療泵與穿刺部位保持在同一水平線上，保證藥液流速的準(zhǔn)確［4］。③加強(qiáng)生活護(hù)理:患者帶泵期間，在穿脫衣服時(shí)注意避免管道脫出，在使用化療泵期間不要淋浴。

1.4 PICC置管后的護(hù)理要點(diǎn)

1.4.1 皮膚護(hù)理 惡性腫瘤患者由于疾病影響及化療藥物對(duì)機(jī)體的損傷，造成免疫功能降低，抗病能力差，侵入性操作極易發(fā)生感染［5］。為預(yù)防感染，除嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作外，做好穿刺部位的清潔和消毒同樣重要。置管后24h及時(shí)更換敷料，嚴(yán)密觀察穿刺局部皮膚有無(wú)紅腫、滲血、滲液。

1.4.2 靜脈炎 發(fā)生于置管后48～72h，是由于導(dǎo)管對(duì)血管壁的磨擦撞擊作用，造成血管的痙攣和血管內(nèi)皮的損傷，靜脈壁發(fā)生靜脈炎癥所致［6］。穿刺時(shí)盡量選擇貴要靜脈穿刺，減少重復(fù)穿刺，動(dòng)作輕柔，注意控制送管速度，提高一次性穿刺成功率。

1.4.3 導(dǎo)管堵塞 老年晚期腫瘤患者血液粘稠度增高，血液回流容易發(fā)生堵塞［7］。指導(dǎo)患者避免使用該側(cè)手臂提過(guò)重的物品，不用該側(cè)手臂作引體向上、托舉重物等持重鍛煉。加強(qiáng)管路維護(hù)，脈沖正壓封管。

1.4.4 導(dǎo)管移位 導(dǎo)管移位主要是由于導(dǎo)管固定不妥、肢體活動(dòng)過(guò)度和外力的牽拉所致［8］。教會(huì)患者和家屬使用穿刺部位保護(hù)性襪套，尤其是在睡眠時(shí)保護(hù)好導(dǎo)管，防止意外情況的發(fā)生。

1.4.5 帶管出院患者的健康教育 PICC導(dǎo)管可留置體內(nèi)1年，腫瘤患者化療間歇期需帶管出院。指導(dǎo)患者在家中進(jìn)行自我護(hù)理，每周回醫(yī)院進(jìn)行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)。發(fā)給患者有關(guān)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)小冊(cè)子，附上科室聯(lián)系電話。做好電話回訪，隨時(shí)掌握患者的情況給予幫助，確保家庭護(hù)理質(zhì)量。

2 結(jié)果

本組PICC置管成功率100%，置管時(shí)導(dǎo)管送入困難1例、重新穿刺置入1例、置管時(shí)間7～350d。本組全部完成化療周期，未出現(xiàn)嚴(yán)重化療相關(guān)不良反應(yīng)，無(wú)1例發(fā)生滲透性損傷、無(wú)1例發(fā)生置管感染、局部紅腫及靜脈血栓等，拔管后傷口愈合好。

3 討論

3.1 便攜式化療泵的優(yōu)點(diǎn)及體會(huì) 采用便攜式化療泵接PICC置管持續(xù)泵入化療藥物，患者在化療期間的胃腸道反應(yīng)明顯的比傳統(tǒng)的輸液化療時(shí)胃腸道反應(yīng)減少、減輕?；煴贸掷m(xù)將5d的藥量在5d內(nèi)均勻微量地由靜脈輸入體內(nèi)，保證了5-氟尿嘧啶的有效血藥濃度，提高了治療效果［9］。便攜式化療泵便于攜帶，安全、方便，不影響日常生活，本組病例化療均順利完成。

3.2 PICC置管的優(yōu)點(diǎn)及操作體會(huì) PICC穿刺點(diǎn)在外周表淺靜脈，置管快速、方便、保留時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)簡(jiǎn)單、活動(dòng)自如，護(hù)士按照嚴(yán)格的無(wú)菌操作可獨(dú)立在床邊操作。留置使用PICC導(dǎo)管，使藥物直接進(jìn)入中心靜脈，減少穿刺次數(shù)，降低刺激性，保護(hù)了患者血管，保證治療順利進(jìn)行，提高了老年晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量。本組病例無(wú)靜脈炎的發(fā)生。

4 結(jié)論

抗腫瘤藥物多為化學(xué)制劑或生物堿制劑，作用于細(xì)胞各個(gè)代謝周期的各個(gè)階段，影響DNA和蛋白質(zhì)的合成，可使血管上皮細(xì)胞壞死。由于大劑量、多藥物綜合沖擊化療的應(yīng)用及反復(fù)多次靜脈穿刺，損傷血管內(nèi)膜，直接刺激血管而發(fā)生靜脈炎，藥物高濃度所致的局部高滲透壓使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水及化療藥物的pH值對(duì)血管壁的化學(xué)刺激，造成藥物外滲［10］。現(xiàn)我科采用PICC置管接化療泵的方法應(yīng)用于老年晚期腫瘤患者持續(xù)化療，能維持輸液速度和輸液量而不受液體粘度、位置高低等因素影響，輸液速度在整個(gè)用藥過(guò)程中完全準(zhǔn)確，速度均勻。有利于5-氟尿嘧啶在血管里的有效濃度，使患者始終處于一個(gè)平穩(wěn)狀態(tài)下接受治療，從而使毒性反應(yīng)癥狀大大減輕，保證化療效果，有利于患者進(jìn)行多療程治療。PICC置管快速、方便、維護(hù)簡(jiǎn)單、不影響日常生活，可留置體內(nèi)1年，避免反復(fù)穿刺疼痛，真正實(shí)現(xiàn)無(wú)痛輸液。護(hù)士可單獨(dú)操作，減少工作量，提高工作效率。因此，使用PICC置管接化療泵用于老年晚期腫瘤患者持續(xù)化療，為提高患者生活質(zhì)量提供了一條安全、方便、無(wú)痛性治療途經(jīng)。

［1］陳小敏.便攜式化療泵在胃腸道腫瘤患者中的應(yīng)用效果分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010，26（9）：47-48.

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