劉俊峰

近些年來(lái)隨著全直腸系膜的切除手術(shù)的推廣和雙吻合技術(shù)應(yīng)用普及，低位直腸癌的保肛率得到了明顯的提高［1］。當(dāng)時(shí)由于盆腔生理結(jié)構(gòu)較狹窄，術(shù)中操作困難易導(dǎo)致擠壓所致的腫瘤細(xì)胞脫落種植，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。國(guó)外已有報(bào)道證實(shí)［2］，在低位直腸癌保肛手術(shù)中采用沖洗治療能夠有效地降低局部復(fù)發(fā)率，本研究總結(jié)分析了我院近些年來(lái)在低位直腸癌保肛手術(shù)中直腸沖洗治療對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者為我院2007年6月～2010年3月在我院行手術(shù)治療的低位直腸癌患者102例為研究對(duì)象，其中男59例，女43例；年齡32～76歲，平均年齡（56.8±3.4）歲，術(shù)前均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為直腸癌患者，其中低分化腺癌12例，中分化腺癌57例，高分化腺癌27例，黏液腺癌4例；Dukes A期32例，B期48例，C期22例。隨機(jī)將患者分為兩組，觀察組62例，對(duì)照組40例。

表1 兩組低位直腸癌患者1年、3年復(fù)發(fā)率、生存率比較［例（%）］

1.2 治療方法

所有患者均采用保肛手術(shù)治療，手術(shù)按照TME全職腸系膜切除術(shù)的原則，給予標(biāo)準(zhǔn)的根除術(shù)進(jìn)行直腸周圍系膜。觀察組在腸系膜游離至盆底肌切除腫瘤之前，給予2000mL碘仿分次從肛門行遠(yuǎn)端直腸的沖洗。在沖洗的過(guò)程之中定時(shí)給予擴(kuò)肛，干凈的容器收集沖洗液之后送病理科檢查脫落細(xì)胞。檢查時(shí)將沖洗液靜置5min，吸取20mL的下層液體，800r/min進(jìn)行15min離心，沉淀涂片給予瑞氏染色，光學(xué)顯微鏡下查找脫落的癌細(xì)胞。術(shù)畢給予Dukes A期以外患者6個(gè)周期化療，每周期3周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析沖洗液病理學(xué)檢查結(jié)果及鏡下表現(xiàn)，所有患者術(shù)后隨訪18個(gè)月～4年，比較兩組患者1年、3年生存率及術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況。局部復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：吻合口出現(xiàn)腫塊，指檢及腸鏡、病理檢查證實(shí)直腸癌或隨訪檢查盆腔周圍出現(xiàn)鄰近部位明顯的侵犯發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組62例患者沖洗液均找到脫落細(xì)胞如柱狀細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞及部分炎性細(xì)胞，其中42例患者沖洗液中見(jiàn)癌細(xì)胞。癌細(xì)胞鏡下檢查存在明顯的惡性特征，大小不均，形態(tài)異型，胞漿可見(jiàn)空泡，胞漿豐富，核不規(guī)則，核染色質(zhì)出現(xiàn)增多、增粗且分布不均勻，核漿比失調(diào)，核仁較大，可見(jiàn)多個(gè)核仁。癌細(xì)胞排列較為紊亂，成團(tuán)或者散在分布，邊界不清。兩組患者1年、3年復(fù)發(fā)率、生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者隨訪1年、3年復(fù)發(fā)率、生存率比較見(jiàn)表1。

3 討論

低位直腸癌的保肛手術(shù)近些年來(lái)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但是其局部復(fù)發(fā)率較高，一直是影響其生存率的制約因素。保肛手術(shù)復(fù)發(fā)率影響因素主要包括分期和腫瘤的病理類型，另外由于盆腔的特殊生理結(jié)構(gòu)，手術(shù)中操作往往會(huì)擠壓腫瘤，使腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)脫落和種植。有報(bào)道稱［4］手術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)中沖洗液的脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率高達(dá)14%，而術(shù)中采用嚴(yán)格無(wú)瘤技術(shù)，低位結(jié)腸癌患者腸腔依然殘留脫落癌細(xì)胞。因此預(yù)防和阻止、殺滅腸腔脫落的癌細(xì)胞對(duì)保肛手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率有著較大的影響。

由于脫落的腫瘤細(xì)胞會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)自溶或者污染微生物的溶解破壞，所以在尋找脫落的癌細(xì)胞時(shí)應(yīng)選擇合適的低滲沖洗溶液，盡量縮短送檢時(shí)間在30min之內(nèi)、且保持合適的不超過(guò)800r/min的離心轉(zhuǎn)速。另外沖洗的劑量對(duì)于殘留在直腸殘端脫落細(xì)胞的數(shù)量也有較大的影響，研究表明［5］，沖洗量應(yīng)該大于2000 mL，且至少要沖洗3次。另外我們?cè)贒UCK分期B期及C期、腫塊性和潰瘍型，直腸遠(yuǎn)端與腫瘤的下緣小于2cm者沖洗液檢出癌細(xì)胞率較高，因此我們建議在上述類型患者術(shù)中沖洗量及沖洗的次數(shù)應(yīng)適當(dāng)增加，術(shù)后給予適當(dāng)?shù)妮o助化療，積極預(yù)防局部復(fù)發(fā)。

綜上所述，低位直腸癌保肛手術(shù)中給予直腸沖洗治療對(duì)于吻合時(shí)防止出現(xiàn)脫落細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移，降低局部復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)患者生存時(shí)間有著重要的意義。

［1］胥廣才.低位直腸癌低位前切除保肛術(shù)分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（21）：46.

［2］Moriya Y，Akasu T，F(xiàn)ujita S，et al. Total pelvic exenteration with distal sacrectomy for fixed recurrent rectal cancer［J］. Surg Oncol Clin N Am，2005，14(2):225-238.

［3］吳斌，邱輝忠，肖毅，等.新輔助放療在低位直腸癌中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(11):671-672.

［4］林國(guó)樂(lè)，邱輝忠，張?zhí)?，?結(jié)直腸癌患者手術(shù)中腹腔及腸腔脫落細(xì)胞學(xué)研究［J］.中華普通外科雜志，2000，15(7):396-398.

［5］關(guān)曉東，李堅(jiān)，蔡潮農(nóng)，等.低位直腸癌保肛手術(shù)中直腸沖洗治療對(duì)預(yù)后的影響［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2009，3(1):32-34.