宋曉坤 金鑫 李成耀

下肢慢性靜脈疾病是嚴重影響患者生活質量的常見病和多發(fā)病，其中大部分是由于靜脈瓣功能不全引起的逆流性疾病，下肢慢性靜脈功能不全常累及深靜脈、淺靜脈及交通支靜脈3個系統(tǒng)或其中2個，在病情發(fā)展過程中，交通支靜脈具有重要作用［1］，在下肢靜脈反流性疾病的中晚期，人們越來越認識到交通支靜脈擴張或功能不全與小腿皮膚改變有重要關系，但是對于早期僅僅存在隨體位改變而出現(xiàn)小腿踝部皮膚顏色變化的病例，人們常常忽視對小腿交通靜脈的檢查，本研究擬探討超聲在診斷單純性小腿交通靜脈瓣功能不全中的價值，以明確隨體位改變出現(xiàn)小腿踝部皮膚顏色變化的病因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者60例，均為2008年9月～2010年8月就診于遼寧丹東市中心醫(yī)院因小腿出現(xiàn)隨體位改變而出現(xiàn)皮膚顏色變化、部分有踝部輕度水腫、臨床懷疑為下肢交通支靜脈功能不全的患者。其中男46例，女14例；單純左下肢41例，單純右下肢10例，雙下肢9例，共69條肢體；年齡35～74歲，平均53歲，病程2～30年不等。全組均有小腿酸脹沉重感，并有隨體位改變的小腿皮膚顏色變化，47條肢體出現(xiàn)小腿輕度水腫。

1.2 方法

儀器選用美國HP5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10.0MHz，壁濾波50Hz，血流方向與聲束夾角＜60°。受檢患者取仰臥位，患肢屈曲外展，從腹股溝韌帶下方開始向下檢查，常規(guī)檢查股總靜脈、股淺靜脈、靜脈、脛后靜脈及大、小隱靜脈，在小腿內側、外側、正后方探查，觀察有無擴張的連接于深、淺靜脈間的血管結構，在彩色多普勒血流顯像（CDFI）下，配合Valsalva試驗或擠壓放松遠端肢體觀察其內有無反流情況。必要時患者取立位檢查。對于超聲診斷交通靜脈功能不全的患者，行順行性下肢靜脈造影。

1.3 評價標準

根據(jù)Nelzen和Rutherford等的標準，直徑≥2mm的交通靜脈可診斷為“交通靜脈擴張”，如同時出現(xiàn)加壓釋放實驗時反向血流持續(xù)時間＞0.5s，則可診斷為“交通靜脈瓣功能不全”。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件作統(tǒng)計學分析處理，超聲檢測與造影結果對比分析采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

圖1 由脛后靜脈向大隱靜脈遠端支逆流的交通靜脈

超聲對交通支靜脈功能不全的檢出情況及其超聲表現(xiàn)：69條肢體中49條檢出交通靜脈瓣膜功能不全，其中Cockeett Ⅲ 29條，CockeettⅡ 15條，CockeettⅠ 5條。管徑3.2～8.6mm（平均6.6mm）。CDFI表現(xiàn)：加壓遠端肢體，上述管腔內可見由淺向深匯入的靜脈血流信號，加壓后釋放期可見由深向淺的反向血流信號，見圖1。脈沖多普勒顯示為雙向血流，反向血流持續(xù)時間0.5～1.5s。下肢順行靜脈造影：51條肢體檢出交通支靜脈，其中44條位于小腿內踝上方，5條位于小腿外踝上方，2條位于大腿內側膝部。X線表現(xiàn)為交通支靜脈擴張、瓣膜影消失，部分局部呈囊狀擴張，此外，在檢出的49條交通靜脈功能不全的患者中，合并淺靜脈擴張的19條。本組研究顯示，以X線順行靜脈造影為標準，彩色多普勒診斷交通靜脈的符合率為71%，兩種方法檢查結果比較，差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.10，P＞0.05）。

3 討論

下肢靜脈曲張是引起下肢皮膚改變，如色素沉著、水腫、潰瘍等的常見原因［2］，對于有靜脈曲張表現(xiàn)的患者，診斷比較容易，但在靜脈反流性疾病的早期，由于沒有淺靜脈曲張臨床表現(xiàn)的患者，診斷較為困難，目前大多數(shù)學者認為交通靜脈反流在下肢靜脈慢性功能不全的發(fā)展過程中，扮有重要的角色。在深淺靜脈之間以及大小隱靜脈之間有許多交通靜脈互相溝通，臨床上比較重要的是小腿內側的脛后交通靜脈，又稱Cockett交通靜脈［3］，位于腳掌上面的固定區(qū)域，連接大隱靜脈與脛后靜脈遠段，并形成下、中、上3組交通靜脈，它們分別是位于內踝的CockettⅠ交通靜脈，位于小腿內側中部的CockettⅢ交通靜脈，以及兩者之間的CockettⅡ交通靜脈。交通靜脈功能不全將導致靜脈血液向淺靜脈逆流，引起踝部腫脹、皮膚顏色變化、色素沉著和慢性靜脈潰瘍等臨床癥狀。有研究表明，交通靜脈反流對下肢皮膚營養(yǎng)性改變有重要意義，約2/3的下肢潰瘍患者都存在交通靜脈瓣功能不全［4］。

本組患者大部分為靜脈反流性疾病的早期，臨床表現(xiàn)只有小腿皮膚顏色隨體位改變而變化，合并小腿的酸脹感，輕度水腫。按照常規(guī)方法檢查下肢的深靜脈及大小隱靜脈，只有29%的患者可以發(fā)現(xiàn)淺靜脈反流，而其余深靜脈及大小隱靜脈未見反流征象。在所發(fā)現(xiàn)的小腿交通靜脈瓣反流的患者，結合體位變化，可以很好的解釋其臨床表現(xiàn)的原因，并可經靜脈造影證實，與相關文獻報道一致［5］，本組兩種方法對功能不全的下肢交通靜脈檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義。對于下肢靜脈反流性疾病的早期，僅有小腿皮膚顏色低體位性變化階段，彩色多普勒超聲檢查小腿交通靜脈，可以有效及時發(fā)現(xiàn)病因所在，使得該疾病可以早期診斷、早期治療。

［1］Bergan JJ.Venous insufficiency and perforating veins［J］.Br J Surg，1998，85（6）：721-722.

［2］陳然，蘇乘平，黃同義，等.硬化劑注射治療單純性下肢靜脈曲張672例體會［J］.當代醫(yī)學，2008，14（9）：69-70.

［3］黃雪玲，鄭艷燕，林穎，等.彩色多普勒超聲在下肢交通靜脈功能不全診斷中的作用和意義［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2005，21（11）：864-866.

［4］葉志東，劉鵬，王非，等.下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的思考與評價［J］.中國實用外科雜志，2006，26（10）：755-756.

［5］黎成金，焦占江，蔣彥彥，等.術前彩色多普勒定位功能不全低交通支靜脈在下肢靜脈性潰瘍中的應用［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2010，4（12）：266-267.