張桂榮 張彩虹 張家玲

透析患者，治療開始時(shí)，血液被引入體外的血液回路內(nèi)循環(huán)，使血容量減少，滲透壓降低。據(jù)中日友好醫(yī)院血液凈化中心觀察，在血液透析治療中，患者的血壓有不同成度的下降，約占78.26%［1］。低血壓可引起心率增快，面色蒼白，四肢厥冷，惡心嘔吐等低血容量休克的癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)表情淡漠，嗜睡，昏迷或意識(shí)障礙，同時(shí)，低血壓是內(nèi)瘺阻塞的主要原因，可以使內(nèi)瘺失去功能，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頻繁的低血壓會(huì)造成對(duì)各個(gè)重要臟器的供血不足，以及周圍血管病變。本文對(duì)20例在透析中易出現(xiàn)低血壓的患者采取鈉梯度透析，可以減少低血壓發(fā)生頻率，提高透析安全系數(shù)，得到患者的一致好評(píng)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010～2012年在透析中易出現(xiàn)低血壓的患者20例。其中男12例，女8例，年齡26～74歲。原發(fā)病為腎小球腎炎10例，糖尿病繼發(fā)腎病7例，腎小球間質(zhì)性腎炎2例，多囊腎1例。透析治療時(shí)間最短的為7個(gè)月，最長的為7年，所有病例均排除心臟病手術(shù)，有心血管疾病或抗高血壓藥物治療使用不當(dāng)?shù)龋谢颊咄肝銮把獕壕?2∕8 kpa。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 20例患者分別行常規(guī)血液透析(對(duì)照組)和鈉梯度透析(實(shí)驗(yàn)組)，做自身對(duì)照。

1.2.2 透析方法 ①常規(guī)血液透析:使用費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)，透析器面積為1.3 m2，溫度為36.5℃，血流量為220 ml∕min，采用碳酸氫鈉透析液，鈉離子濃度為140 mmol∕L，每周透析10次，每次透析4 h，嚴(yán)格掌握干體重，且每次透析基本達(dá)到干體重。②鈉梯度透析:除鈉濃度外，其他條件與常規(guī)透析相同。啟動(dòng)系統(tǒng)可持續(xù)定時(shí)、定量調(diào)節(jié)透析液濃度。鈉離子濃度起始時(shí)為150 mmol/L，結(jié)束時(shí)為140 mmol/L。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①透析前后囑患者平臥5 min，測(cè)BP，采用費(fèi)森尤斯血透機(jī)上自動(dòng)心率、血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，透析過程中每30 min測(cè)一次。②低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn):平均動(dòng)脈壓下降4 kpa，或者收縮壓下降12 kpa，表示有低血壓的發(fā)生。患者出現(xiàn)出汗、頭暈、打哈欠、面色蒼白、心率增快、四肢厥冷、惡心嘔吐等臨床癥狀。③護(hù)理干預(yù)床頭放平，患者平臥，吸氧，可暫停超濾，嚴(yán)重時(shí)可給予0.9%氯化鈉100 ml快速滴入。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用82檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 兩組低血壓發(fā)生情況

20例患者共計(jì)透析248次，鈉梯度透析低血壓發(fā)生率出現(xiàn)低血壓癥狀，透析耐受率均低于常規(guī)血液透析(P＜0.05)。

3 討論

透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生機(jī)制是多方面的，多為陣發(fā)性，體重較輕或伴有心臟病的患者發(fā)生率高，透析中出現(xiàn)低血壓可以引起惡性循環(huán)，當(dāng)患者發(fā)生低血壓時(shí)，就要停止超濾，而且要頻繁輸入正?；蛘吒邚堺}水使血壓上升，這樣透析的超濾就不能按目標(biāo)完成，當(dāng)下一次透析時(shí)超濾量加大，又會(huì)發(fā)生低血壓［2］。那么，鈉梯度的使用首先是使用高鈉濃度透析液，可以補(bǔ)償由于尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)丟失造成的血漿晶體滲透壓下降，保持血漿滲透壓的穩(wěn)定，改善毛細(xì)血管再充盈，起到穩(wěn)定血壓的作用［3］，由于尿毒癥患者存在不同程度的水鈉儲(chǔ)留，隨著透析及超濾的進(jìn)行，當(dāng)超濾速度過快，超過細(xì)胞外液向血液再充盈程度，使血容量急劇下降，加之老年人血管張力降低，交感神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，心搏出量和心率不能相應(yīng)提高，易誘發(fā)低血壓，而血管內(nèi)再充盈程度受血漿滲透壓決定。在血液透析開始時(shí)提高透析液鈉濃度，維持有效血容量，至結(jié)束時(shí)維持與常規(guī)透析液鈉濃度水平，又可以清除體內(nèi)多余的鈉離子，以防止透析間期的高血壓、心衰等鈉負(fù)荷。在鈉曲線模式下，透析液中的鈉濃度不再是常數(shù)，而是隨時(shí)間的變化，其主要目的是通過維持血漿滲透壓在要求范圍內(nèi)，防止?jié)B透壓突然下降導(dǎo)致失衡癥狀，低血壓，減少肌肉痙攣，提高鈉的清除率，增加心血管的穩(wěn)定性［4］。

總之，采用鈉曲線模式可以減少透析中低血壓的發(fā)生率，可以保護(hù)患者的心血管功能，改善生活質(zhì)量，提高存活率。

［1］ 翟麗.血液透析治療患者生活指導(dǎo).人民軍醫(yī)出版社，2008:65.

［2］ 傅芳婷.血液透析患者200問.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010:49.

［3］ 傅芳婷.血液透析患者200問.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010:50.

［4］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第3版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2011:47.