陳素霞

高血壓左心室肥厚是單純性舒張性心力衰竭最常見的病因［1］。舒張性心力衰竭(DHF)是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)致左心室在舒張期的充盈受損而使心搏量(即每搏量)減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭［2］。舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在。單純性舒張性心力衰竭的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)告差別很大13% ～42%。預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭者［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2009年12月至2011年9月所收治的舒張性心力衰竭患者100例。其中男60例，女40例。年齡在36～54歲30例，54～60歲40例，60～70歲20例，70～82歲10例。其中高血壓患者65例，冠心病患者25例，高血脂、肥厚型心肌病各5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 和收縮功能不全相似，代償性舒張功能不全患者可以無癥狀?？蓡为?dú)發(fā)生或與疲勞、運(yùn)動(dòng)耐量下降、呼吸困難、氣喘、腹脹、食欲不佳和外周水腫并存。聽診可及心房顫動(dòng)(耐受性較差)。心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩可引起暈厥或猝死。部分患者以右心衰竭的癥狀和體征為主，典型的患者有心包縮窄或心包限制。

1.3 輔助檢查 ①胸部X線檢查:代償期時(shí)胸部X線檢查可以正常。失代償時(shí)常見肺水腫和肺靜脈高壓。孤立性舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭發(fā)生心臟擴(kuò)大和肺靜脈高壓的概率幾乎相等。胸部平片偶及左房擴(kuò)大。有時(shí)可及心包或二尖瓣鈣化。提示可能病因的其他線索包括胸骨的金屬線(如心包縮窄)、球形心(如心包填塞)、原發(fā)性肺結(jié)核(如心包縮窄)。②特殊實(shí)驗(yàn)室檢查:依據(jù)病史和體格檢查選擇特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血糖(如精尿病)、鐵蛋白(如血色病)、血清鈣、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(結(jié)節(jié)病)、自身抗體和蛋白電泳(如淀粉樣變性)。

1.4 治療

1.4.1 基礎(chǔ)疾病的治療 舒張性心力衰竭一般在其他心血管疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生，最常見的病因是冠心病和原發(fā)性高血壓。冠心病的治療應(yīng)包括抗血小板治療、β-受體阻滯劑、降脂治療、合適者行血運(yùn)重建術(shù)［4］。

1.4.2 適宜的心室率和心律 心率增快可縮短心室充盈和冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間，對(duì)舒張性心衰不利，應(yīng)盡可能使靜息狀態(tài)下心率維持在60次/min左右。β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑最常用，以降低心室率，延長(zhǎng)舒張期。竇性心律有利于維持房室同步，增加心室充盈。如舒張性心衰并發(fā)心房顫動(dòng)，應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律;如果安裝永久性心臟起搏器應(yīng)考慮房室順序起搏。

表1 患者療效情況比較(例，%)

2 結(jié)果

舒張性心力衰竭患者100例中，顯效68例，有效22例，無效10例，總有效率在90%。本組患者出院后均隨訪半年，患者均無病發(fā)癥發(fā)生。臨床上至少有30%～40%的心力衰竭患者有舒張功能減退而收縮功能正常。見于冠心病、肥厚型心肌病、高血壓心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄和限制型心肌病等。舒張性心力衰竭的主要表現(xiàn)是呼吸困難，可聞及奔馬律及肺部啰音，但無心臟增大，胸部X線顯示肺淤血而無心臟增大。超聲心動(dòng)圖顯示正常的左心室射血分?jǐn)?shù)(通常＞50%)。

舒張性心力衰竭的診斷一般須符合下列標(biāo)準(zhǔn)方可作出診斷:①有典型心衰的癥狀和體征。②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常。③有左室舒張功能異常的證據(jù);④無心臟瓣膜異常，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸潤(rùn)性心肌病、限制性心肌病等。其中②、③、④項(xiàng)須應(yīng)用超聲心動(dòng)圖作出評(píng)估。

3 討論

舒張性心力衰竭的臨床特點(diǎn)心肌顯著肥厚、左心室內(nèi)徑正常而左房增大、代表收縮功能的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常、左室舒張充盈減低［5］。臨床上常應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜如等容舒張時(shí)間(IVRT)、二尖瓣血流舒張?jiān)缙诹魉?EV)、心房收縮期流速(AV)、EV/AV比值、E波減速時(shí)間(EDT)以及核素心室造影的高峰充盈率和高峰充盈時(shí)間來觀察左心室舒張功能，但由于受左心室前、后負(fù)荷，心率等多種因素影響，目前尚無一個(gè)公認(rèn)的無創(chuàng)性診斷舒張性心力衰竭的指標(biāo)。因而，現(xiàn)階段診斷舒張性心力衰竭仍需依靠臨床表現(xiàn)。如有前述的臨床特點(diǎn)而患者出現(xiàn)了呼吸困難等肺淤血的表現(xiàn)，如能排除其他引起呼吸困難的病變(如慢性肺部疾病)和假性LVEF升高(如合并二尖瓣反流)，可考慮診斷為單純舒張性心力衰竭。目前尚無用于舒張性心力衰竭的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

防止初始心肌損傷，消除心血管疾病病因主要是健康飲食、積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙、限酒等［6］。防止心肌進(jìn)一步損傷①急性心肌梗死期間，成功的溶栓治療或冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)可有效地防止心肌損傷，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。②心肌梗死恢復(fù)。防止心肌損傷后的惡化凡已有左室功能不全者，不論是否出現(xiàn)癥狀，均應(yīng)給予 ACEI和他汀類藥物治療，以降低發(fā)展成嚴(yán)重心力衰竭的危險(xiǎn)性。

［1］汪朝暉.舒張性心力衰竭分析進(jìn)展.現(xiàn)代中西醫(yī)聯(lián)合雜志，2009，18(5):582-583.

［2］周京敏，蔡迺繩，胡大一，等.舒張性心力衰竭(一).心血管病學(xué)實(shí)踐2002-規(guī)范化治療.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:359-369.

［3］李允新.舒張性心力衰竭115例臨床研究.中國(guó)醫(yī)藥，2006，1(3):140-141.

［4］譚茗月.趙水平，胡大一.心力衰竭.心血管病診療指南解讀.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:114-146.

［5］王志軍.舒張性心力衰竭的分析進(jìn)展.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2006，20(5):302-304.

［6］劉剛.舒張性心力衰竭診治的進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(14):849-851.