鄒澤良 吳峰

四肢軟組織缺損創(chuàng)面的治療在臨床上是一個棘手的問題，且隨著交通運(yùn)輸業(yè)和工業(yè)的迅速發(fā)展，軟組織損傷越來越常見。但傳統(tǒng)治療方法不僅療程長，換藥繁瑣，任務(wù)量大，而且易并發(fā)創(chuàng)面感染[1-2]、骨髓炎等并發(fā)癥，甚至MODS。我院骨六科對所早期應(yīng)用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)治療2008年4月～2011年4月收治的78例四肢創(chuàng)傷軟組織缺損病例，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者的創(chuàng)面均為四肢軟組織缺損難以自行愈合或直接縫合，需清創(chuàng)換藥后做移植皮手術(shù)。排除有明確的血管閉塞、糖尿病性和惡性腫瘤疾病者。78例患者中，男61例，女17例；年齡6～62歲，平均(36.9±18.8)歲，四肢軟組織平均缺損面積(69.11±24.63)cm2?；颊弑浑S機(jī)分為治療組和對照組，治療組40例，對照組38例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

入院后所有患者生命體征穩(wěn)定后，立即進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，合并骨折的行骨折復(fù)位內(nèi)、外固定。術(shù)中，對照組將創(chuàng)口盡量無張力縮小范圍，采用常規(guī)換藥的治療方法，用佛山中醫(yī)院自制無菌黃油紗外敷創(chuàng)面，手術(shù)后行抗感染、抗破傷風(fēng)治療，等傷口的肉芽組織生長滿意后行植皮術(shù)，封閉創(chuàng)面。治療組則根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀裁剪VSD敷料，使VSD引流管的端口和所有的側(cè)孔位于VSD材料內(nèi)，把其覆蓋在創(chuàng)口上，確保需要引流的創(chuàng)面與VSD材料充分接觸，不留余地。對創(chuàng)面周圍皮膚進(jìn)行去除血污和徹底脫碘等清潔處理后，在VSD敷料外用薄膜粘貼密封整個創(chuàng)面。對套脫傷的仍有活力的皮膚行反取皮，回植皮膚上亦用VSD覆蓋，與皮膚缺損創(chuàng)面一起，用生物薄膜封閉后，最后連接負(fù)壓裝置，采用三通連接頭連接引流管，開放負(fù)壓，24h持續(xù)吸引。定時觀察負(fù)壓封閉的引流裝置及更換負(fù)壓引流瓶，記錄引流液的性狀和數(shù)量，VSD敷料在7～10d拆除，當(dāng)創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織且創(chuàng)面無明顯紅腫滲出等炎癥反應(yīng)時，可行相應(yīng)的皮瓣成形術(shù)或行植皮術(shù)，封閉創(chuàng)面。所有患者均配合部分支持療法和抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前和用VSD敷料治療后創(chuàng)面面積縮小情況，觀察治療過程并發(fā)癥和感染的發(fā)生情況，移植皮術(shù)后臨床療效情況，同時記錄患者的住院時間及醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

接受VSD治療的40例患者中，31例單純軟組織大面積缺損患者創(chuàng)面經(jīng)一次封閉引流后，生長新鮮的肉芽組織，直接縫合后痊愈2例，減張縫合后痊愈3例，行自體植皮后痊愈26例；8例并發(fā)肌腱血管神經(jīng)外露患者創(chuàng)面經(jīng)一次封閉引流后，行組織皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面后痊愈6例，行二次負(fù)壓封閉引流后行自體植皮后痊愈2例；9例骨折并骨外露患者，經(jīng)一次封閉引流后行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)封閉創(chuàng)面2例，二次封閉引流后行組織皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后痊愈2例，經(jīng)二次封閉引流后肉芽組織覆蓋創(chuàng)面，行自體植皮后痊愈5例。所有患者均隨訪3～6個月，全組無一例并發(fā)癥，X線復(fù)查9例骨折并骨外露者，骨折及創(chuàng)面愈合良好，無明顯功能障礙。治療組與對照組從感染率、并發(fā)癥率、移植皮術(shù)后臨床療效、平均住院時間、平均住院總費(fèi)用均有明顯差異比較結(jié)果見表1。

表1 治療組與對照組感染率、并發(fā)癥率移植皮術(shù)后臨床療效、平均住院時間、平均住院總費(fèi)用比較

3 討論

在臨床上，四肢創(chuàng)傷性骨折合并有面積較大的皮膚軟組織缺損或挫傷是常見且難以處理的問題。常規(guī)的治療方法是通過清理創(chuàng)面和每日換藥治療，待皮膚軟組織缺損炎癥反應(yīng)減輕后再通過皮瓣移植等方法進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，但是這樣的治療方法周期較長，換藥給患者帶來極大的痛苦，且創(chuàng)面水腫、感染使創(chuàng)面肉芽生長緩慢，創(chuàng)面愈合難度大，這些影響了患者的后續(xù)治療[3-4]。而用于軟組織缺損修復(fù)的VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)其操作簡便，不需要每天換藥，用透明薄膜封閉也有利于觀察傷口，護(hù)理方便，創(chuàng)面愈合快，不僅免除了頻繁換藥給患者帶來的極大痛苦，也減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量。此外，VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)縮短了患者的住院時間、住院費(fèi)用低，減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕了患者的精神壓力[5]。

VSD的優(yōu)點(diǎn)：①防止交叉感染：VSD治療全方位的與空氣隔絕創(chuàng)面引流，及時清除壞死組織和創(chuàng)面的滲液[6-7]，具有單方向透氣功能的透性生物貼膜閉合了開放的創(chuàng)面，有效防止交叉污染。②縮短治療周期：VSD在引流的同時能緊密貼合腔壁，這樣可縮小淺表創(chuàng)面；使較深創(chuàng)面的肉芽組織平整；使植皮創(chuàng)面皮片靠攏結(jié)合，植皮成活美觀且率高，同時預(yù)防了死腔及殘余膿腫的形成，促進(jìn)創(chuàng)面血供的恢復(fù)，加快創(chuàng)面血管及肉芽組織快速均勻整齊生長[8]。③VSD并發(fā)癥少：40例放置VSD的患者中術(shù)后無一例產(chǎn)生并發(fā)癥，安全性能高。

VSD應(yīng)用中的事項(xiàng)：在覆蓋VSD前，先行徹底清創(chuàng)創(chuàng)面、止血?？煞胖脹_洗管接生理鹽水持續(xù)沖洗深或感染較重的創(chuàng)面，術(shù)后加強(qiáng)觀察，確保創(chuàng)面持續(xù)有效負(fù)壓及引流通暢。配合抗感染治療，尤其是抗厭氧菌治療。重視支持治療，及時補(bǔ)充營養(yǎng)、電解質(zhì)，保持水電平衡。

VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)用于治療四肢創(chuàng)傷軟組織缺損創(chuàng)面，其操作簡單、容易掌握、術(shù)后護(hù)理方便、創(chuàng)面愈合快、療程短、并發(fā)癥少、感染率低、療效顯著，臨床上值得推廣應(yīng)用。

[1]張功林，章鳴，蔡國榮，等.闊筋膜瓣移植修復(fù)足背軟組織缺損[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2006，14(5):5-6.

[2]程華強(qiáng)，馮孝志，周云，等.手部軟組織缺損的顯微修復(fù)[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2007，15(4):4-5.

[3]Riedel K，von-Gregory H.Vacuum-assisted closure therapy. Current status and basic research[J].J Bone Joint Surg Br，2008，52(3):377-381.

[4]楊桂元，錢祝銀.負(fù)壓封閉引流技術(shù)研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用外科雜志，2010，30(2):149-151.

[5]任鵬，陳剛，阿不來提·阿不拉，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在下肢毀損傷中的應(yīng)用[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(8):1021-1022.

[6]Weed T，Ratliff C，Drake D B，et al. Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy: does the wound VACenhance bacterial clearance?[J]. Ann Plast Surg，2004， 52(3):276280.

[7]劉三風(fēng)，劉志豪，戴志波.負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）對各種復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（6）：66-68.

[8]陳長青，郭林新，林山，等.封閉負(fù)壓引流在四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2009，12(4):440-442.