賀松坡

非侵襲性霉菌性鼻竇炎是常見(jiàn)的耳鼻咽喉科疾病，主要以上頜竇霉菌為主，其次為蝶竇。鼻竇患者常因頭痛、眼脹、自身感覺(jué)鼻內(nèi)涕中帶血、膿涕或有臭氣就診。伴隨病理學(xué)、真菌學(xué)等科學(xué)的不斷發(fā)展，霉菌性鼻竇炎在臨床上的診斷率及發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。由于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療法具有創(chuàng)傷小、操作精細(xì)、功能恢復(fù)完全等特點(diǎn)，為霉菌性鼻竇炎的治療提供了行之有效的方法。對(duì)于我院2010年7月～2011年3月接受的122例非侵襲性霉菌性鼻竇炎患者，均給予鼻內(nèi)窺鏡效手術(shù)療法，術(shù)后效果良好，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年7月～2011年3月接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的122例非侵襲性霉菌性鼻竇炎患者經(jīng)病理檢查后確診，其中男性47例，女性75例。年齡33～80歲，平均年齡56歲?；颊卟〕?個(gè)月～8年，主要臨床癥狀：12例雙側(cè)發(fā)病，其余均為單側(cè)發(fā)病。其中25例流膿涕，38例鼻塞，31例回吸后涕中帶血，19例有面部腫脹麻木感，9例頭痛。

1.2 輔助檢查

CT檢查：患者術(shù)前行CT檢查，均檢測(cè)出竇腔混濁，54例患者的軟組織塊中發(fā)現(xiàn)密度不均勻的點(diǎn)狀或斑片狀鈣化灶，其中病變多見(jiàn)于上頜竇，其次為篩竇，24例單側(cè)上頜竇，13例雙側(cè)上頜竇，4例篩竇。鼻內(nèi)窺鏡檢查：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查知，患者病變的鼻竇口鼻道黏膜多伴有腫脹、出現(xiàn)膿性分泌物，11例中鼻道息肉增生，6例鉤突肥大，19例鼻中隔偏向患側(cè)呈顯著彎曲。

1.3 手術(shù)療法

全部患者均在強(qiáng)化和局部麻醉下進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)。患者取仰臥位，首先對(duì)患者鼻面部進(jìn)行消毒鋪巾，利用丁卡因副腎棉片麻醉鼻腔表面2次。在鼻內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下鉤突切除，清除中鼻道內(nèi)的息肉或肉芽。將吸引管探入到竇腔,找到竇口后將上頜竇向后、向下擴(kuò)大至1～6cm左右,之后可見(jiàn)竇腔中的膿液、干酪壞死物以及褐色霉菌塊，利用吸引器將其完全吸引清除，清除干凈后立即用生理鹽水和雙氧水多次沖洗竇腔至干凈為止。術(shù)中為了避免視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷，竇腔黏膜無(wú)需鉗除，應(yīng)盡量保持腔內(nèi)正常黏膜。對(duì)于13例霉菌性上頜竇、4例篩竇患者借助鼻內(nèi)窺鏡將其上頜竇、篩竇病變體進(jìn)行徹底清除。19例患者接受表面麻醉以及局部浸潤(rùn)麻醉,對(duì)鼻中隔向患側(cè)會(huì)對(duì)鼻竇窺鏡手術(shù)造成影響的患者，應(yīng)先行鼻中隔矯正手術(shù)，徹底清除患者中鼻道內(nèi)病變壞死組織，術(shù)后以膨脹海綿放置于鼻道，并于術(shù)后2～3d后將其取出，并1周后定期用生理鹽水沖洗竇腔3～6次。

2 結(jié)果

122例患者接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療法后，113例患者癥狀消失，對(duì)其隨訪半年～1年后無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，完全治愈，治愈率達(dá)92.6%。15例患者術(shù)后涕中仍帶血，9例患者鼻腔黏膜術(shù)后仍腫脹,因術(shù)中竇口擴(kuò)大欠佳，造成引流不通暢，再次行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后得到治愈，詳見(jiàn)表1。

表1 122例患者行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后的結(jié)果

3 討論

3.1 非侵襲性霉菌性鼻竇炎

根據(jù)霉菌是否侵襲鼻腔黏膜可將霉菌性鼻竇炎劃分為兩種：霉菌侵襲性鼻竇炎和非侵襲性鼻竇炎，其中以非侵襲性常見(jiàn)。非侵襲性鼻竇炎多發(fā)對(duì)象為中老年女性，其致病菌主要為曲霉菌，一種能夠長(zhǎng)期生存于人鼻竇和鼻腔內(nèi)的條件致病菌。機(jī)體正常情況下不產(chǎn)生臨床癥狀，但當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)免疫力下降、鼻竇結(jié)構(gòu)病變或異常情況時(shí)，就易繼發(fā)霉菌感染造成鼻竇和鼻腔的病變，從而產(chǎn)生臨床癥狀[1]。有學(xué)者認(rèn)為霉菌的致病力與機(jī)體的低pH值、低免疫力、低氧、高糖環(huán)境有關(guān)[2]。

3.2 非侵襲性霉菌性鼻竇炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上對(duì)非侵襲性霉菌性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一是患者伴有頭痛、牙痛的癥狀，上頜竇鼻炎患者多出現(xiàn)上頜竇前壁區(qū)、鼻旁或患側(cè)顳部頭痛；二是非侵襲性霉菌性鼻竇炎多發(fā)病于單側(cè)鼻竇，雙側(cè)鼻竇發(fā)炎較少；三是患者具有不同于鼻咽癌暗紅色血痰的咖啡狀痰或回吸性褐色痰,為霉菌感染的主要特征；四是經(jīng)CT顯像患者的單側(cè)鼻竇腔內(nèi)密度不均勻，可見(jiàn)不規(guī)則、高密度、斑點(diǎn)狀的鈣化灶，此為真菌代謝產(chǎn)物的鈣化物。所以，CT檢查對(duì)于患者非侵襲性霉菌性鼻竇炎的診斷具有重要意義[3]。

3.3 手術(shù)治療非侵襲性霉菌性鼻竇炎

由于鼻腔結(jié)構(gòu)病變、異常，鼻竇口狹窄引起的鼻腔阻塞是霉菌性鼻竇炎發(fā)生的主要原因，所以，手術(shù)治療是公認(rèn)的非侵襲性霉菌性鼻竇炎的主要治療手段[4]。鼻內(nèi)窺鏡療法可在明視下將鼻竇腔內(nèi)病變以及竇口鼻道復(fù)合體徹底清除，矯正病變結(jié)構(gòu)，保持鼻腔內(nèi)引流的通暢無(wú)阻。與傳統(tǒng)的手術(shù)法相比，鼻內(nèi)窺鏡術(shù)具有出血少、損傷小、操作方便、最大保留正常黏膜、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。伴隨鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的普遍使用以及醫(yī)務(wù)者操作熟練程度的提高，本組122例患者均給予了鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，患者病變大多數(shù)以上頜竇為中心,通過(guò)充分開(kāi)放病變鼻竇腔切除鉤突，清除上頜竇內(nèi)的干酪樣物。由于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)可以最大程度地降低對(duì)竇腔內(nèi)正常黏膜以及對(duì)鼻竇生理功能的損傷，術(shù)后我們?nèi)〉昧藵M意的效果，113例患者癥狀消失，對(duì)其隨訪半年～1年后無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，完全治愈，治愈率達(dá)92.6%。同時(shí)，對(duì)于122患者我們未給予全身或局部的抗真菌藥物，對(duì)治療結(jié)果影響不大，符合相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道[5]。

3.4 及時(shí)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)

因上頜竇腔、蝶竇腔結(jié)構(gòu)的不規(guī)則,容易留有死角,所以針對(duì)非侵襲性霉菌性鼻竇炎的手術(shù)治療并不能將致病菌徹底清除,術(shù)后遺留霉菌可當(dāng)做正常菌群生存于鼻竇和鼻腔內(nèi)，從而助于霉菌適宜生存微環(huán)境的繼續(xù)形成，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。本組中5例患者均因術(shù)后鼻竇口、中鼻道黏膜腫脹引起的鼻竇腔引流阻塞不順暢而出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此，患者術(shù)后應(yīng)定期使用生理鹽水和甲硝唑等進(jìn)行沖洗，進(jìn)一步清除霉菌團(tuán)塊,維持鼻竇引流順暢,改變霉菌的生存環(huán)境,此為預(yù)防復(fù)發(fā)和治愈霉菌性鼻竇炎的關(guān)鍵所在[6]。

[1]吳健,范靜平,廖建春,等.72例非侵襲性真菌性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(14):658.

[2]Van Cauwenberge P,Van Hoecke H,Bachert C.Pathogenesis of chronic rhinosinusitis [J].Curr Allergy Asthma Rep,2006,6(6):487-94.

[3]呂秋萍,孫敬武,葉非常,等.鼻竇霉菌病的雙徑路鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)體會(huì)[J].耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2002,9(1):56-57.

[4]Lanza DC,Dhong HJ,Tantilipikorn P.Fungus and chronic rhinosinusitis:form bench to clinical understanding[J].Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,2006,196:27-34.

[5]張榮仙,李源,曾轉(zhuǎn)萍,等.真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病相關(guān)因素及臨床特征分析[J].中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2006,41(3):163-166.

[6]陳紫暉.鼻內(nèi)窺鏡治療慢性鼻竇炎鼻息肉58例療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(6):69-70.