史律

等候醫(yī)改合憲審查結(jié)果的?？怂购虲NN記者一看到撰寫意見的人是首席大法官羅伯茨，幾乎不假思索地根據(jù)多年司法報道經(jīng)驗，搶發(fā)了“個人醫(yī)保義務條款被判決違憲”這條“即時消息”。這天早上，羅伯茨不僅發(fā)表了一個美國數(shù)十年內(nèi)最重要的判詞，也引發(fā)了近年美國新聞史上最大的烏龍：福克斯和CNN同時失手，多年跟蹤最高法院的資深記者沒有想到，素稱保守派的大法官羅伯茨會支持國會規(guī)定個人購買醫(yī)保的義務，從而以五比四的多數(shù)判決，承認了2010年美國醫(yī)改核心內(nèi)容的合憲性。

至此，這場醫(yī)改戰(zhàn)斗，在艱難闖過了眾議院投票、參議院投票、參議院臨時改選變局、白宮簽字和最高法院合憲審查所有這些關(guān)卡之后，終于暫時鳴金收兵。奧巴馬完成了一項從1920年代胡佛總統(tǒng)開始直到他的前任小布什總統(tǒng)都沒有破關(guān)的任務：他簽署的醫(yī)改法案將第一次把美國的醫(yī)改覆蓋率達到接近100%的水平。暫且不論醫(yī)改內(nèi)容的好壞，奧巴馬的這項成功可謂美國立法史上的一宗奇跡。

熟悉美國立法程序的人都知道，像醫(yī)療總體改革那么復雜、討好了這一個利益集團就得罪另一個利益集團的法案，要通過所有這些關(guān)卡是多么不容易。撇開眾議院不談，單是為了湊齊參議院過關(guān)所需的六十票，就需要法案的支持一方在一百人的參議院里占有六十票或者更大的優(yōu)勢 ，而美國兩大黨里面很少能夠有一方拿下六十票參議院席位，通常都是五十幾票對四十幾票這樣的微弱優(yōu)勢。而且更要命的是，只要有一個參議員公開威脅說自己將發(fā)表無休無止的演說不讓投票辯論結(jié)束，從程序上來看就能讓整個提案限于停滯，除非議長確信手頭有六十票支持者可以投票中止辯論。而綜合醫(yī)療改革這樣涉及醫(yī)院利益集團、醫(yī)師利益集團、護士利益集團、保險公司利益集團等等錯綜復雜關(guān)系的法案，自然也就很容易會被其中一兩個游說勢力影響，輕易拖死在參議院。

而一項提案在參眾兩院都通過之后，倘若當屆總統(tǒng)大筆一揮否決，議會還必須以三分之二多數(shù)的投票結(jié)果才能推翻總統(tǒng)的否決令，將法案推向?qū)嵤?。假如法案運氣好，通過了白宮這一關(guān)，接下來還很可能面臨反對方的違憲起訴，直到最高法院核準不違憲才能暫時慶祝勝利通過。無怪乎，雖然自胡佛總統(tǒng)開始，八十多年來美國每一屆總統(tǒng)都向公眾推銷過自己的整體醫(yī)改方案，他們的方案卻都一一倒在了這個漫漫征途上的不同地點。而奧巴馬之所以能做到別人沒能到的事情，和他2008年總統(tǒng)大選時候的政治風向及其個人行事風格是很有關(guān)系的。

2008年中間搖擺選民不僅在奧巴馬和共和黨對手麥凱恩之間的總統(tǒng)選舉戰(zhàn)中選擇了前者，也在聯(lián)邦議員選舉中選擇了民主黨的議員，從而把參議院民主黨外加民主黨盟友的人數(shù)提到了關(guān)鍵的六十票。民主黨深知,這種權(quán)力很可能是兩年后的中期選舉就會失去的。既然“過了這個村就沒這個店了”，何不趕緊推動他們最關(guān)心的醫(yī)療改革？這是醫(yī)療改革會在奧巴馬上臺后發(fā)生的重要原因。

醫(yī)改能過關(guān)的另外一個特點，則和奧巴馬總統(tǒng)的參議員出身有關(guān)。1993年克林頓就任美國總統(tǒng)之后，第一夫人希拉里賣力推動的醫(yī)療改革方案根本連國會的正式辯論程序都沒進入，直接在議院委員會里就被擱淺了。 這部分是因為克林頓夫婦來自州長背景，對國會立法程序運作的復雜過程不甚了了。處世靈活的奧巴馬則不同，他傾向于不搞“白宮設計”，而是讓民主黨的議員們自己去設計推動不同的醫(yī)改法案，最后哪個法案能在國會過關(guān)他就簽署哪個，反正一個能被兩院同黨最后通過的法案總歸差不了。哪怕最后通過的個人醫(yī)保義務條款是奧巴馬本人在競選時候明言反對過的，他也會有足夠的靈活度來簽署這個自己反對過的醫(yī)改計劃。

不考慮法案本身能否達到改善國民健康、減緩醫(yī)療費用上漲的效果，僅從能否打破兩黨政治僵局、把一個全面醫(yī)改法案通過的角度看，奧巴馬的實用主義造就了美國立法史上的奇跡。（作者為加州大學洛杉磯分校公共衛(wèi)生學院研究員）