張 俊，陳應(yīng)果，李 起

(重慶市重鋼總醫(yī)院普外科，重慶 400081)

經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者近30 年的探索，目前重癥急性胰腺炎的療效已顯著提高，但暴發(fā)性胰腺炎(fulminmlt acute pancreatitis，F(xiàn)AP)發(fā)病非常迅猛，早期即出現(xiàn)多器官功能障礙(MODS)，按照以往的個(gè)體化治療原則來(lái)處理收效較差，病死率高達(dá)30% －60%。我科自2004 年6 月至2010 年6 月收治的急性重癥胰腺炎(SAP)84 例，屬于暴發(fā)性胰腺炎(FAP)33 例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004年6月至2010 年6 月我科共收治發(fā)病72小時(shí)內(nèi)入院的重癥急性胰腺炎(SAP)84 例，其中暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)33 例。84 例SAP 中男38例、女46 例;年齡(19 －87)歲，平均53.4 歲;33 例FAP 中男19 例、女14 例;年齡(21 －73)歲，平均47.3 歲。SAP 和FAP 的診斷均符合2007 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，器官功能障礙的診斷均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組相關(guān)器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 早期微創(chuàng)手術(shù)治療

早期手術(shù)的主要目的是腹腔減壓和建立有效的小網(wǎng)膜囊、腹腔的引流。主要手術(shù)方式為腹腔鏡或B 超、CT 定位下穿刺置管引流等對(duì)病人的手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體干擾小，術(shù)后病人能較好恢復(fù)的微創(chuàng)處理方式。

1.3 ICU 監(jiān)護(hù)及最大限度地加強(qiáng)治療

除液體復(fù)蘇抗休克治療、生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌外，主要是呼吸機(jī)支持、血液濾過(guò)等臟器功能和代謝支持治療。

1.4 緩解腹腔室隔綜合征(ACS)的措施

①腹腔室隔綜合征(ACS)以腹腔或小網(wǎng)膜囊積液為主，我們采用對(duì)機(jī)體干擾小且有效的微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡探查、減壓、灌洗和引流;對(duì)于全身情況差、年齡大不能耐受全麻的病例給予B 超引導(dǎo)下床旁置管引流。②腹腔室隔綜合征(ACS)為腸麻痹、胃腸道積氣所致，對(duì)此型ACS 應(yīng)重視恢復(fù)胃腸道功能的治療。除禁食、胃腸減壓，應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長(zhǎng)抑素外，我們?cè)缙诓捎弥兴幟⑾跬夥?、生大黃導(dǎo)瀉等促進(jìn)腸蠕動(dòng)來(lái)減低腹腔壓力。

1.5 控制全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的綜合治療

早期短期應(yīng)用激素、生長(zhǎng)抑素、血液凈化可用于免疫調(diào)控、水、電、酸堿失衡的糾正及器官功能支持等多方面，可清除和調(diào)整全身循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì)，降低促炎因子水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 FAP 的主要臨床特點(diǎn)

FAP 組胰腺病變程度(CT 分級(jí))、病死率、低氧血癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率明顯高于SAP 組以及腹腔室隔綜合征(ACS)高發(fā)生率、高APACHEⅡ評(píng)分，見表1。

2.2 FAP 在ICU 行監(jiān)護(hù)及最大限度地加強(qiáng)治療同時(shí)早期采取相關(guān)救治的效果

2.2.1 早期中藥導(dǎo)瀉、外敷等治療其效果:本組采用該綜合治療病例共12 例，出現(xiàn)腹腔高壓9 例，其腹腔室隔綜合征(ACS)為腸麻痹、胃腸道積氣所致的暴發(fā)性胰腺炎，我們對(duì)此型ACS 主要重視恢復(fù)胃腸道功能的治療。在禁食、胃腸減壓，應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長(zhǎng)抑素等基礎(chǔ)上，我們?cè)缙诓捎弥兴幟⑾跬夥蟆⑸簏S導(dǎo)瀉等促進(jìn)腸蠕動(dòng)來(lái)減低腹腔壓力。9 例腹腔內(nèi)高壓基本較快緩解，治愈9 例，死亡3 例，其中1 例死于多器官功能衰竭、1 例死于后期感染及1 例反復(fù)的上消化道出血。

表1 FAP 組與SAP 組兩組病人臨床特征的比較

2.2.2 早期微創(chuàng)手術(shù)治療其效果:本組早期手術(shù)治療病例共21 例，出現(xiàn)腹腔高壓16 例，其腹腔室隔綜合征(ACS)為腹腔或小網(wǎng)膜囊積液為主所致的暴發(fā)性胰腺炎，在ICU 行監(jiān)護(hù)及最大限度地加強(qiáng)治療同時(shí)早期經(jīng)腹腔鏡給予腹腔沖洗、引流，可降低腹腔內(nèi)高壓、減輕全身炎癥反應(yīng)。對(duì)于全身情況差、年齡大的病例給予B 超引導(dǎo)下床旁置管引流。同時(shí)早期采用中藥芒硝外敷、生大黃導(dǎo)瀉等促進(jìn)腸蠕動(dòng)來(lái)減低腹腔壓力。16 例腹腔內(nèi)高壓基本較快緩解，本組早期經(jīng)腹腔鏡給予腹腔沖洗、引流的13 例，治愈11例，死亡2 例，死于腹膜后殘余感染;B 超引導(dǎo)下床旁置管引流8 例，治愈6 例、死亡2 例，1 例死于多器官功能衰竭，1 例嚴(yán)重肺部感染。

2.2.3 綜合治療控制全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)其效果:我們?cè)缙诙唐趹?yīng)用激素、生長(zhǎng)抑素、血液凈化等綜合治療，能有效控制暴發(fā)性急性胰腺炎急性反應(yīng)期的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，大部分病人能較好的度過(guò)急性反應(yīng)期，降低了急性反應(yīng)期死亡率6.0%(2/33)。

3 討 論

3.1 暴發(fā)性胰腺炎(FAP)的臨床特點(diǎn)

FAP 實(shí)際上是一在SAP 早期病情急劇惡化的特重型SAP，表現(xiàn)為生命體征不平穩(wěn)及病程早期出現(xiàn)器官功能障礙。Isenmann 和Beger 報(bào)道了一組72小時(shí)內(nèi)住院且發(fā)生器官功能障礙的SAP 病人，稱之為早期重癥急性胰腺炎(early severe actue pancreatitis，ESAP)，其病死率高達(dá)42%［1］。Mckay 報(bào)道，3天內(nèi)病死率為40%［2］。本研究FAP 組病死率21.2%(7/33)。由此可見FAP 是胰腺炎死亡的高危人群，因此，認(rèn)識(shí)FAP 的臨床特點(diǎn)很有必要。本組資料顯示FAP 有以下特點(diǎn):①病情發(fā)展迅猛，呈進(jìn)行性發(fā)生的多器官功能障礙;②早期出現(xiàn)低氧血癥;③腹腔室隔綜合征發(fā)生率高;④胰腺損害CT 評(píng)分高;⑤為SAP 中的特重型，早期病死率高、預(yù)后差。

3.2 FAP 在ICU 行監(jiān)護(hù)及最大限度地加強(qiáng)治療

FAP 是重癥急性胰腺炎中極為兇險(xiǎn)的亞型，其病死率、低氧血癥、胰腺繼發(fā)感染和MODS 發(fā)生率明顯高于SAP，需要在ICU 行監(jiān)護(hù)及最大限度地加強(qiáng)治療。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的控制，短期應(yīng)用激素、生長(zhǎng)抑素、血液凈化可用于免疫調(diào)控、水、電、酸堿失衡的糾正及器官功能支持等多方面，可清除和調(diào)整全身循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì)，降低促炎因子水平［3］。本組病人能較好的度過(guò)急性反應(yīng)期，降低了急性反應(yīng)期死亡率6.0%(2/33)。

3.3 FAP 早期手術(shù)引流及中藥導(dǎo)瀉、外敷的意義

FAP 腹腔內(nèi)高壓者居多，本組病例為75.8%。早期大量的腹腔滲液和腹膜后滲出以及腸麻痹引起的腹腔間隔室綜合征(abdominal compartmensyndrome，ACS)，緩解腹腔間隔室綜合征(ACS)是救治FAP 的一個(gè)重要措施和難題。腹腔減壓是治療ACS的唯一方法［4－6］，腹腔內(nèi)壓力＞30mmHg 時(shí)需及時(shí)減壓。ACS 分兩型，一型以腹腔積液為主，系膜、網(wǎng)膜及后腹膜水腫，早期經(jīng)腹腔鏡給予腹腔沖洗、引流，可降低腹腔內(nèi)高壓，同時(shí)可將含有胰液及炎性介質(zhì)的腹腔滲出液稀釋及引流出腹腔，減輕全身炎癥反應(yīng)。對(duì)于全身情況差、年齡大的病例給予B 超引導(dǎo)下床旁置管引流。另一型為腸麻痹、胃腸道積氣所致，對(duì)此型ACS 應(yīng)重視恢復(fù)胃腸道功能的治療。禁食、胃腸減壓，應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長(zhǎng)抑素;早期采用中藥芒硝外敷、生大黃導(dǎo)瀉等促進(jìn)腸蠕動(dòng)來(lái)減低腹腔壓力，并可減少細(xì)菌過(guò)量繁殖，保護(hù)胃腸道屏障功能，減少細(xì)菌易位;也可促進(jìn)腹腔滲液的吸收［7－9］。本組25 例并發(fā)腹腔間隔室綜合征的暴發(fā)性胰腺炎通過(guò)上述處理腹腔內(nèi)高壓均得到有效緩解。

3.4 微創(chuàng)治療在暴發(fā)性胰腺炎中的作用

吳誠(chéng)義等［10］認(rèn)為，早期手術(shù)治療能夠阻止臟器功能障礙的發(fā)展，是治療FAP 的有力措施。腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)與開腹術(shù)相比，有視野好、出血少、損傷小、術(shù)后過(guò)程相對(duì)穩(wěn)定、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、平均住院時(shí)間短、預(yù)后較好等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于全身情況差、年齡大的病例給予B 超引導(dǎo)下床旁置管引流。引流腹腔滲出液可減輕胰腺局部壞死程度和全身炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，可以使大量的含多種消化酶的毒性滲液得以引流，緩解腹腔內(nèi)高壓、減輕腹膜后胰外侵犯的發(fā)展，有利于病情的控制，能明顯提高生存率。Bagnenko 等［11］研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流的微創(chuàng)方法，這種方法具有相對(duì)簡(jiǎn)單，安全創(chuàng)傷小，且經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低、治療周期短、減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)減壓效果肯定，但應(yīng)充分敞開腹腔，創(chuàng)傷大、對(duì)機(jī)體干擾重及腹腔很難在無(wú)張力的情況下關(guān)閉或無(wú)法關(guān)腹［12］。本組21 例，治愈80.95%(17/21)，初步分析發(fā)現(xiàn)治療選擇與療效有相關(guān)性，針對(duì)FAP，早期選擇對(duì)機(jī)體干擾小的微創(chuàng)手術(shù)治療能夠阻止臟器功能障礙的發(fā)展。

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