唐天生，李 欣，林達(dá)強(qiáng)

(達(dá)州市第二人民醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年病人常見的一種骨折，大部分需要內(nèi)固定手術(shù)治療。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定為患者早期下床活動(dòng)提供條件，減少長期臥床引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。近幾年來由于新內(nèi)固定材料的使用，其并發(fā)癥已經(jīng)大大減少。我院于2007 年9 月－2011 年7 月用PFNA 治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折32 例，效果滿意。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者男18 例、女14 例，年齡53 歲－89歲，平均66.5 歲。外傷原因:交通事故8 例、平地跌傷21 例、高墜傷3 例。骨折分型，按AO 分型:A1型6 例、A2 型19 例、A3 型7 例。

1.2 手術(shù)方法

對患者采取全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，患側(cè)臀部墊高15°，患肢內(nèi)收15°，在C 臂透視下閉合復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做長約8cm 縱形切口，暴露出大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開槽，置入導(dǎo)針15cm，透視確定導(dǎo)針位置良好后，擴(kuò)髓至17mm，選擇合適的髓內(nèi)針用手慢慢置入，再次確定位置良好后打入PFNA 螺旋刀片，再行遠(yuǎn)端鎖定。沖洗傷口后關(guān)閉切口，留置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抗炎、消腫，預(yù)防肺部感染、DVT 和褥瘡等并發(fā)癥。術(shù)后前三天行床上功能鍛煉，術(shù)后(3 －5)天下床扶雙拐或助行器患肢適量部分負(fù)重活動(dòng)，根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況以及術(shù)后門診隨訪X 線片上骨痂形成情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1、3、6、12、18 月照X 片對照其骨折復(fù)位、螺旋刀片位置、骨痂生長情況、穩(wěn)定性進(jìn)行評估，用Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)對髖關(guān)節(jié)功能評估。

2 結(jié) 果

本組32 例患者手術(shù)時(shí)間(60 －140)分鐘，平均90 分鐘，出血量(100 －700)ml，平均450ml，所有患者切口均順利愈合，無感染，手術(shù)隨訪(6 －18)月，平均12 個(gè)月，所有患者均骨性愈合。其中解剖復(fù)位21 例，功能復(fù)位11 例，根據(jù)Harris 評分30 例優(yōu)良(93.7%)，手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3 例，其中肺炎1 例，DVT1 例，褥瘡1 例。典型病例，見圖1。

3 討 論

3.1 老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年患者中發(fā)生率高，是一種常見的骨折。多數(shù)老年患者有骨質(zhì)疏松和其他的老年疾病，外傷原因多為跌傷。轉(zhuǎn)子間骨折是囊外骨折，其發(fā)生股骨頭壞死、骨不愈合的可能性很小。治療的目的是降低死亡率和恢復(fù)患者生活自理能力［1］。盡早手術(shù)獲得穩(wěn)定的固定，早期下床活動(dòng)預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)是我們手術(shù)的目的。對骨質(zhì)疏松患者松質(zhì)骨進(jìn)行有效的固定需要對內(nèi)固定物做出評估。

3.2 老年患者股骨轉(zhuǎn)之間骨折內(nèi)固定物的選擇

股骨近端承受大約體重2.5 倍的壓力，對內(nèi)固定的要求較高。目前市面上內(nèi)固定的材料很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前內(nèi)固定方式有:DHS、Gamma 釘、PFN、股骨近端鎖定接骨板、PFNA 等。DHS 優(yōu)點(diǎn)是滑動(dòng)加壓，固定牢固，對穩(wěn)定的骨折固定失敗率很低;但是對不穩(wěn)定的骨折失敗率較高。DHS 是偏心固定對轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)缺乏支撐，壓應(yīng)力不能通過股骨矩傳導(dǎo)，應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，使骨折畸形愈合或引起股骨頭切割。特別是反轉(zhuǎn)子間骨折用DHS 無法獲得穩(wěn)定的骨折固定。Gamma 釘?shù)膽?yīng)力軸心向內(nèi)移，力臂縮短，同等重量下，能減少植入物所受的負(fù)荷、拉力釘?shù)呢?fù)荷，抗疲勞能力增大，髓內(nèi)針提供轉(zhuǎn)子間的支持不必依靠外側(cè)皮質(zhì)的支撐，拉力螺釘具有加壓骨折端、促進(jìn)骨折愈合的作用;但是對股骨頭防旋能力差，易導(dǎo)致股骨頭切割，而且由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致Gamma 釘遠(yuǎn)端骨折。PFN 雖然在Gamma 釘?shù)幕A(chǔ)上有所改進(jìn)，但仍然容易出現(xiàn)螺釘退出和切割股骨頭，對骨質(zhì)疏松的老年患者難達(dá)到穩(wěn)定的固定。股骨近端鎖定接骨板同樣存在對骨質(zhì)疏松的股骨頭切割和斷釘現(xiàn)象。PFNA 在PFN 的基礎(chǔ)上做了改進(jìn)，近端為一個(gè)螺旋刀片，主釘有6°的外翻角，有效的防旋轉(zhuǎn)和切割現(xiàn)象，遠(yuǎn)端一個(gè)鎖定孔靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，竟可能長的尖端和凹槽設(shè)計(jì)避免局部應(yīng)力集中，減少了遠(yuǎn)端引起的骨折。Strauss 等對PFNA 生物力學(xué)的研究結(jié)果顯示:螺旋刀片較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)之剪切力明顯提高，螺旋刀片旋轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)骨而形成的釘?shù)烂黠@提高了周圍骨質(zhì)密度和把持力，能很好的防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，對骨質(zhì)疏松患者尤為有利。與DHS、Gamma 釘比較，PFNA 手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，在治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用中占有優(yōu)勢［2］。從我們固定的患者來評估，PFNA 是老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較理想的固定方式，只要患者身體狀況允許，應(yīng)盡早手術(shù)。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

①老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折在手術(shù)中出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子劈裂骨折和髓內(nèi)針遠(yuǎn)端骨折，多系操作不當(dāng)引起的，術(shù)中插釘前要充分?jǐn)U髓，插釘時(shí)要盡量用手法插入，不可用暴力擊入，避免其并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)中入釘點(diǎn)不佳常導(dǎo)致主釘偏離髓腔，應(yīng)在透視下進(jìn)針，并且導(dǎo)針的近針長度應(yīng)大于15cm，必須確定進(jìn)針位置良好。擴(kuò)髓后插入髓內(nèi)針時(shí)可以導(dǎo)致骨折移位，如果發(fā)現(xiàn)骨折有移位可以切開復(fù)位，不能盲目行微創(chuàng)切口，應(yīng)保證骨折有良好的復(fù)位。②螺旋刀片在頭中的位置不正確是手術(shù)失敗的常見原因［3］。螺旋刀片在股骨頭中的位置術(shù)后測量其尖頂距，對尖頂距不理想，骨質(zhì)疏松的患者晚負(fù)重是必要的。③早期遠(yuǎn)端鎖釘斷裂通常是過早負(fù)重所致［4］，因此對患者下床前應(yīng)該做一個(gè)評估，是否有骨痂生長、骨質(zhì)是否疏松、固定是否穩(wěn)定等，應(yīng)該部分或完全負(fù)重做出分析。對有骨質(zhì)疏松的患者要延長下床的時(shí)間，對股骨轉(zhuǎn)子間延伸到股骨干的骨折應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候取出靜力鎖釘使其動(dòng)力加壓促進(jìn)骨折愈合。④髖內(nèi)翻是股骨轉(zhuǎn)子間骨折其他方式術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要原因是內(nèi)固定后小轉(zhuǎn)子處股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺失，力學(xué)支撐破壞，骨折不穩(wěn)定所致?；颊哳i干角95° －120°，平均110°，髖內(nèi)翻的發(fā)生與骨折的穩(wěn)定性有密切關(guān)系，不穩(wěn)定骨折的發(fā)生率高［5］。PFNA 手術(shù)后有穩(wěn)定的抗旋轉(zhuǎn)和支撐能力，本組32 例患者均未出現(xiàn)髖內(nèi)翻現(xiàn)象。筆者認(rèn)為PFNA 是治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳選擇。⑤長期臥床致老年骨質(zhì)疏松使固定松動(dòng)是后期并發(fā)癥，抗骨質(zhì)疏松治療提高骨折愈合能力，縮短愈合時(shí)間，改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量［6］。

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［3］ 曾昭勛，陳宗雄，邱俊欽.不同固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較［J］.臨床骨科雜志，2011，14(3):302 －304

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［5］ 張 軍，蔣 濤，彭加英.股骨轉(zhuǎn)子間骨折牽引治療的并發(fā)癥［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2004，19(4):63 －64

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