鄭銀彬，付茂勇，田 東，施貴冬，文紅英，張 霖

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，四川 南充 637000)

近年來，隨著人口老齡化，老年食管癌越來越多。同時(shí)手術(shù)技術(shù)及危重病監(jiān)護(hù)的發(fā)展，老年人手術(shù)安全性也越來越高。但惡性腫瘤治療應(yīng)綜合考慮，不僅要延長生存時(shí)間，還要提高生命質(zhì)量。對于老年食管癌手術(shù)后的生命質(zhì)量怎樣，至今未見報(bào)道。為此，我們在2005 年1 月－2007 年8 月用EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)QLQ(quality of life questionnaire)C-30 和自制量表對手術(shù)治療的70 歲以上的食管癌44 例進(jìn)行生命質(zhì)量測評，并與53 例70 歲以上食管癌未行手術(shù)治療的生命質(zhì)量比較(有手術(shù)禁忌者除外)，總結(jié)手術(shù)的得與失，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對2005 年1 月－2007 年8 月我們完成44 例70 歲以上食管癌患者術(shù)后(3 －6)月進(jìn)行生命質(zhì)量測評，其中40 例參與測評(手術(shù)組，平均年齡73.6歲)。手術(shù)方式均為胃代食管，包括手工吻合和機(jī)械吻合。同時(shí)對2011 年1 月－2011 年9 月我院診斷明確、無手術(shù)禁忌但未行手術(shù)治療(放化療)的53例70 歲以上食管癌患者進(jìn)行生命質(zhì)量測評(非手術(shù)組，平均年齡72.3 歲)。兩組病人均無手術(shù)禁忌，其治療方式均由病人自主選擇，因而具有可比性。

1.2 生命質(zhì)量測評

1.2.1 量表及評分標(biāo)準(zhǔn):使用歐洲癌癥組織制訂用于癌癥生命質(zhì)量測評的專用量表EORTC QLQ C-30和自制食管癌量表［1］。兩個(gè)量表的評分標(biāo)準(zhǔn)均按EORTC QLQ C-30 評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，功能維度得分越高，功能越好;癥狀維度得分越高，癥狀越重［2，3］。

1.2.2 測評方法:調(diào)查前給患者闡明調(diào)查的意義和方法，使其志愿參與并充分理解，求得合作。所有問卷由專人管理和調(diào)查。收到問卷時(shí)對不符合要求的和不完整的及時(shí)再次訪問，以詢問員記錄的形式填問卷。以上均在門診或病房進(jìn)行。所有問卷均收回，符合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無缺項(xiàng)目，并隨機(jī)復(fù)查10 份問卷以保證結(jié)果真實(shí)可靠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)或方差分析(病理類型中肉瘤及類癌在臨床上極為少見，故在此不作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理)，結(jié)果數(shù)據(jù)采用Spss11.5 軟件統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)

手術(shù)組70 歲以上老年食管癌參與測評男女性別比高于非手術(shù)組參與測評的患者(p=0.016)，這可能與統(tǒng)計(jì)病例數(shù)量偏少有關(guān)，同時(shí)腫瘤侵及深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前內(nèi)科合并癥方面，70 歲以上食管癌患者手術(shù)組與非手術(shù)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05);但腫瘤部位、病理類型、分化程度差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。確切病理分期(國際TNM 分期)需術(shù)后病檢得出，故在此不作組間比較，僅作手術(shù)組內(nèi)比較，手術(shù)組術(shù)后病理分期(比例):I 期:0，IIa 期:11(25.00%)，IIb 期:2(4.55%)，III 期:29(65.91%)，IV 期:2(4.55%)。具體見表1。

表1 一般資料及臨床病理特點(diǎn)比較

2.2 生命質(zhì)量測評

70 歲以上食管癌手術(shù)44 例，圍手術(shù)期死亡1例、測評時(shí)已死亡2 例(分別于2 月、3 月死亡)、1例病重，其余40 例參與測評(手術(shù)組)。70 歲以上食管癌53 例非手術(shù)患者全部進(jìn)行生命質(zhì)量測評(非手術(shù)組)。

所有問卷符合要求。手術(shù)組食管癌術(shù)后總的生命質(zhì)量低于非手術(shù)組，具體表現(xiàn)在:手術(shù)組術(shù)后體力功能、社會功能較差，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，且p-TNM 分期較晚(手術(shù)組術(shù)后病理分期在III 期及以上占70.45%);而惡心嘔吐、食欲差、胃食管返流等癥狀術(shù)后組多于非手術(shù)組(p ＜0.05);但術(shù)后組疼痛較少(p ＜0.05);其他差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表2。

表2 老年食管癌手術(shù)組與非手術(shù)組生命質(zhì)量測評比較

3 討 論

隨著醫(yī)療條件的改善和技術(shù)提高，越來越多的老年食管癌患者接受手術(shù)治療，其手術(shù)的安全性也逐步得到認(rèn)可:并發(fā)癥越來越少，幾乎和其他年齡組相似［4］;麻醉上老年食管癌手術(shù)病人可采用全麻加硬膜外阻滯，術(shù)中呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，易于麻醉管理，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，病人恢復(fù)質(zhì)量高［5］;合并有心肺疾患的老年食管癌選擇手術(shù)治療時(shí)術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)管理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率［6］。本組資料也顯示:盡管患糖尿病、高血壓、COPD 等內(nèi)科疾病較多，但手術(shù)并發(fā)癥與年齡關(guān)系不大，均比較低。單純從手術(shù)安全性角度講，70 歲以上老年食管癌患者是可以接受手術(shù)治療的。

有研究表明［7］:老年腫瘤惡性程度低，生長緩慢，手術(shù)效果好。本組資料腫瘤病理類型、腫瘤分化程度兩組之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)，表明腫瘤惡性程度并不隨年齡變化存在差異變化，這和他們資料結(jié)果不一樣。相反，本組資料顯示:70 歲以上老年食管癌患者(手術(shù)組):腫瘤長、浸潤深度深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者多(p ＜0.05)、p-TNM 較晚。這些可能不是腫瘤惡性程度高低引起，而與腫瘤生長時(shí)間長相關(guān)。其原因可能如下:①老年人生理機(jī)能減退，多數(shù)情況下習(xí)慣進(jìn)食軟食或半流汁，對需要進(jìn)食粗、硬等實(shí)物才容易感受出來的食管癌早期吞咽癥狀常常感覺不出來;也可能與老年人感覺較遲鈍有關(guān);②中國傳統(tǒng)文化中老年人不愿麻煩子女，即使有吞咽不適癥狀也不愿告之，與不重視有關(guān);③誤診所致，食管癌病人起病隱匿，癥狀不典型，易誤診為咽喉炎、反流性食管炎等?？傊夏晔彻馨┎〕虝r(shí)間較長，就診較晚，所以腫瘤多數(shù)較晚，這些意味著老年食管癌手術(shù)后的生存率可能不理想。要提高老年食管癌術(shù)后的生存率應(yīng)該高度重視高齡食管癌的診治工作，對高齡病人出現(xiàn)吞咽不適、燒心、泛酸及反流胸痛綜合征者應(yīng)及時(shí)行上消化道鋇餐、纖維胃鏡等有關(guān)檢查，達(dá)到早期診斷、早期治療的目的。

生命質(zhì)量測評結(jié)果表明:70 歲以上老年食管癌患者手術(shù)組總的生命質(zhì)量比非手術(shù)組差(p ＜0.05)，主要表現(xiàn)在:體力功能、社會功能較差、胃食管返流和嘔吐癥狀較多、食欲較差，但疼痛較少。其原因如下:①老年人本身機(jī)能減退、體能狀況較差、胃腸功能相對較差有關(guān)，同時(shí)老年人手術(shù)打擊后恢復(fù)較困難，恢復(fù)較慢;②老年人內(nèi)科合并癥較多?；加袃?nèi)科疾病如糖尿病、COPD 等疾病時(shí)，胃代食管后，呼吸、循環(huán)、消化受干擾的可能性更大，對老年人生命質(zhì)量影響更大，甚至導(dǎo)致死亡。本組資料中術(shù)后2 月和3 月死亡的兩例病人，1 例死于糖尿病，術(shù)后進(jìn)食不好，血糖控制不好導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡;1 例死于腹瀉、電解質(zhì)紊亂。要提高老年食管癌術(shù)后生命質(zhì)量，術(shù)后對于相關(guān)內(nèi)科合并癥的合理處理以及護(hù)理非常重要。因此從生命質(zhì)量角度講，70 歲以上老年食管癌患者不宜常規(guī)手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后生命質(zhì)量比較差。③病情較晚所致。本組資料顯示:手術(shù)組TNM 分期較晚，病情本身較重，術(shù)后生命質(zhì)量較差。

研究表明:生命質(zhì)量和生存率正相關(guān)［8］。這意味著70 歲以上老年食管癌患者術(shù)后5 年生存率較低，結(jié)合其臨床病理特點(diǎn)腫瘤往往比較長、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較多、TNM 分期較晚，5 年生存率可能不如非手術(shù)者，從生存率和生存質(zhì)量兩個(gè)層面講:70 歲以上老年食管癌患者不宜常規(guī)手術(shù)治療，而應(yīng)選擇那些腫瘤相對較早，身體相對較好，無內(nèi)科疾病者。對于有內(nèi)科合并癥、腫瘤較晚的病人，放療效果相差不大［9］，而且其相關(guān)并發(fā)癥較少，生命質(zhì)量相對較好。

總之，對于老年食管癌患者，應(yīng)重視早期癥狀、早期檢查、早期診斷、早治療，才能提高生存率;術(shù)前應(yīng)常規(guī)胸部CT 等檢查，全面評價(jià)術(shù)前TNM 分期及體能狀態(tài)，要從生存時(shí)間和生命質(zhì)量等方面綜合考慮，選擇手術(shù)治療或放療應(yīng)慎重。

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