董嘉懿

(川北醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心，四川 南充 637000)

膀胱類(lèi)癌是一種罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型的膀胱惡性腫瘤，其惡性度高、侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差、播散和轉(zhuǎn)移較快［1－3］，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，現(xiàn)報(bào)告1 例并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 病例報(bào)告

患者，女，63 歲，體檢發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤2 天入院，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿癥狀，無(wú)眼瞼、顏面及雙下肢水腫等改變。既往史:2008 年行全子宮和雙附件切除術(shù)。體檢無(wú)異常。尿液化學(xué)分析:隱血(BLD)(+ +)，白細(xì)胞酶(LEU)250.0Leu/μl。尿液沉渣定量分析:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)315.00/μl，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)475.00/μl;上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(EC)24.00/μl;肝腎功能，血糖未見(jiàn)異常。超聲:膀胱充盈，內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小點(diǎn)狀回聲漂浮，膀胱壁約5 點(diǎn)鐘處近左側(cè)輸尿管開(kāi)口上方可見(jiàn)大小約1.5cm ×1.0cm 的低回聲，寬基底，其內(nèi)可探及較豐富血流信號(hào)，見(jiàn)圖1。CT示膀胱三角區(qū)偏左后上壁中份見(jiàn)一大小約1.5cm直徑的軟組織密度結(jié)節(jié)影，邊界清楚，密度均勻，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，局部膀胱外壁光滑完整，周?chē)鹃g隙清楚。盆腔未見(jiàn)積液及腫大淋巴結(jié)，見(jiàn)圖2。膀胱鏡檢:膀胱三角區(qū)偏左見(jiàn)2.0cm ×1.5cm直徑新生物，呈圓形，表面光滑，帶蒂?；顧z，并經(jīng)尿道行腫瘤等離子電切。

病理示膀胱送檢組織呈息肉樣增生，實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤細(xì)胞體積中等大小，上皮樣，胞漿豐富透明，排列呈巢狀，間質(zhì)血管豐富?？紤]膀胱類(lèi)癌，建議免疫組化除外膀胱副節(jié)瘤。免疫組化:CgA(－ )，Syn(+)，CK(+)，Ki－67 低表達(dá)，P63(－)，支持膀胱類(lèi)癌。

2 討 論

2.1 原發(fā)性膀胱類(lèi)癌的臨床表現(xiàn)

類(lèi)癌瘤為神經(jīng)內(nèi)分泌活性腫瘤，主要起源于嗜鉻細(xì)胞和Kulchitsky 細(xì)胞［4］，它可發(fā)生于人體任何部位，以闌尾最常見(jiàn)，占全部惡性腫瘤的0.05% －0.20%。類(lèi)癌瘤外觀顯黃色、棕褐色或灰色，生長(zhǎng)緩慢?？煞置? －羥色胺、組胺等激素，在臨床上可引起腹瀉、潮紅、氣喘、紫紺和右心瓣膜病等類(lèi)癌綜合征癥狀。類(lèi)癌瘤很少發(fā)生在泌尿生殖系統(tǒng)，原發(fā)性膀胱類(lèi)癌瘤則更罕見(jiàn)，其起源到目前仍不清楚。Martignoni［3］認(rèn)為其起源于膀胱粘膜中的正常神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。也有作者推測(cè)其來(lái)源可能為膀胱的化生上皮，或來(lái)源于多潛能的上皮細(xì)胞，或?yàn)樯窠?jīng)嵴或神經(jīng)外胚層的移位［5］。原發(fā)性膀胱類(lèi)癌從首次報(bào)道至今，國(guó)內(nèi)外共報(bào)道32 例［1－12］，原發(fā)性膀胱惡性類(lèi)癌主要發(fā)生于(60 －80)歲，男女均可發(fā)病，臨床癥狀和普通膀胱腫瘤相似，典型的臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性的肉眼血尿，合并感染或腫瘤堵塞尿路則有尿痛或排尿困難癥狀。類(lèi)癌綜合征如面色潮紅、心悸、腹瀉等很少見(jiàn)Martignoni 等［3］總結(jié)6 例膀胱類(lèi)癌資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤多位于膀胱頸和三角區(qū)，體積較小直徑(3 －12)mm，膀胱鏡下腫瘤呈水螅樣團(tuán)塊表現(xiàn)。張淑紅等［5］報(bào)道的4 例均表現(xiàn)為肉眼血尿，除鏡下血尿外其它化驗(yàn)檢查均無(wú)異常，均無(wú)類(lèi)癌綜合征表現(xiàn)。余家琦等［7］報(bào)道的4 例病人均有血尿病史，腫瘤直徑(5 －40)mm。陳永和等［8］報(bào)道的4 例中單發(fā)3例，多發(fā)1 例。腫瘤直徑(5 －30)mm，4 例患者血尿持續(xù)7 天到3 個(gè)月。本文所報(bào)道的病例腫瘤生長(zhǎng)位置與文獻(xiàn)相同，也無(wú)血尿及類(lèi)癌綜合癥表現(xiàn)，而是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)膀胱占位而就診的。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤大小及生長(zhǎng)部位有關(guān)，當(dāng)腫瘤較小時(shí)5mm 以下影像學(xué)檢查可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。靜脈腎盂造影(IVP)常表現(xiàn)為膀胱內(nèi)塊狀充盈缺損，邊緣欠規(guī)則。位于膀胱三角區(qū)的腫瘤生長(zhǎng)到一定大小時(shí)可導(dǎo)致病側(cè)腎盂腎盞不顯影。超聲可發(fā)現(xiàn)低回聲，寬基底的軟組織回聲腫塊，有時(shí)可探及腫塊內(nèi)的較豐富血流信號(hào)。CT 掃描可顯示膀胱側(cè)壁或三角區(qū)的不規(guī)則軟組織密度腫塊伴膀胱側(cè)壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描腫瘤組織可明顯強(qiáng)化，可有盆腔淋巴結(jié)腫大。MRU 對(duì)發(fā)現(xiàn)膀胱側(cè)壁或三角區(qū)較小的腫瘤很有幫助。本病例B 超及CT 檢查清楚的顯示了腫瘤病灶的大小、部位、浸潤(rùn)深度及鄰近有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況，并經(jīng)活檢病理及免疫組化證實(shí)。

2.3 診斷與鑒別診斷

膀胱類(lèi)癌常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，尿脫落細(xì)胞學(xué)和IVP 檢查其陽(yáng)性率不高，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)到一定程度時(shí)IVP 可以發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)的充盈缺損;B 超和CT 檢查可以清楚顯示腫瘤的大小、部位、了解腫瘤的浸潤(rùn)深度和鄰近及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。MRI(MRU)對(duì)發(fā)現(xiàn)小的腫瘤及分期很有幫助;膀胱鏡檢查可詳細(xì)觀察腫瘤的基底、表面破潰、周?chē)つこ溲闆r和雙側(cè)輸尿管開(kāi)口部的情況。并可以根據(jù)需要對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行多點(diǎn)活檢［5，7－9］。膀胱類(lèi)癌病理表現(xiàn)主要有腫瘤細(xì)胞大小均勻，核呈圓形、橢圓形以及梭形，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，部分細(xì)胞見(jiàn)小型核仁，胞質(zhì)呈嗜酸性顆粒狀，近腫瘤表面處腫瘤細(xì)胞呈篩狀，梁狀或腺泡狀排列，細(xì)胞巢外周部細(xì)胞為立方狀或柱狀呈柵欄狀排列［2］。細(xì)胞角蛋白(CYTE)、突觸素(SYN)、NSE、CRG 等在類(lèi)癌瘤細(xì)胞中免疫組化染色可為陽(yáng)性［2］。采用神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記的免疫組織化學(xué)檢查是目前確診膀胱類(lèi)癌的最有效的手段。

膀胱類(lèi)癌應(yīng)與膀胱轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)性腺癌、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、浸潤(rùn)性前列腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、異位良性前列腺組織、各種腺性病變?nèi)缒c腺瘤、子宮內(nèi)膜腺瘤、腎源性腺瘤、混合性錯(cuò)構(gòu)瘤等疾病鑒別［10］。尤其易與膀胱小細(xì)胞癌相混淆，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，兩者可相互獨(dú)立，也可混合生長(zhǎng)，免疫組化嗜鉻粒蛋白A、NSE 染色均呈陽(yáng)性反應(yīng)，小細(xì)胞癌在光鏡下表現(xiàn)為一致的小細(xì)胞，細(xì)胞分界不清，核圓形、梭形或多形性，染色質(zhì)豐富，核分裂相多見(jiàn)，電鏡下細(xì)胞質(zhì)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒較少;而類(lèi)癌細(xì)胞形態(tài)較為一致，染色質(zhì)均勻，核分裂相罕見(jiàn)，電鏡下細(xì)胞質(zhì)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒較多，少見(jiàn)轉(zhuǎn)移。由于類(lèi)癌與小細(xì)胞癌惡性程度的差異，明確兩者的區(qū)別對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義［8］。

2.4 治療與預(yù)后

原發(fā)膀胱類(lèi)癌的治療應(yīng)以手術(shù)為主，手術(shù)范圍取決于腫瘤的部位、瘤體的大小、浸潤(rùn)深度和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。Martignoni 等［3］認(rèn)為，典型類(lèi)癌由于體積較小，一般可行TURBT 切除，若有浸潤(rùn)表現(xiàn)，應(yīng)行膀胱全切術(shù)。不典型類(lèi)癌惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、播散和轉(zhuǎn)移較快、臨床預(yù)后差，應(yīng)以徹底手術(shù)為佳，包括膀胱全切或根治行膀胱、膀胱前列腺切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)［2，7］。轉(zhuǎn)移性類(lèi)癌由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，如病灶局限仍可手術(shù)切除［8］。

由于本病屬罕見(jiàn)病例，文獻(xiàn)均為零星病例報(bào)道，預(yù)后差異較大。隨訪(fǎng)資料有限，要對(duì)該病的臨床行為及預(yù)后進(jìn)行比較準(zhǔn)確的評(píng)估尚有困難［3，6－8］。

［1］ Walker BF，Someren A，Kenndy J，et al.Primary carcinoid tumor of the urinary bladder［J］.Arch Pathol Lab Med，1992，(116):1217 －1220

［2］ Hemal AK，Singh I，Pawar R，et al.Primary malignant bladder carcinoid:a diagnostic and management dilemma［J］.Urology，2000，55(6):949

［3］ Martignoni G，Eble JN.Carcinoid tumors of the urinary bladder:immuno-histochemical study of two cases and review of the literature［J］.Arch Pathol Lab Med，2003，(127):22 －24

［4］ Kulke MA，Mayer RJ.Carcinoid tumors［J］.N Engl J Med，1999，(340):856 －868

［5］ 張淑紅，張長(zhǎng)淮，劉金香，等.原發(fā)性膀胱類(lèi)癌的臨床及病理觀察(附4 例報(bào)告)［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2(4):226 －228

［6］ Sugihara A，Kajio K，Yoshimoto T，et al.Primary carcinoid tumor of the urinary bladder［J］.Int Urol Nephrol，2002，(33):53 －57

［7］ 余家琦，楊國(guó)勝，史時(shí)芳，等.原發(fā)性膀胱類(lèi)癌瘤(附四例報(bào)告)［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(12):836 －838

［8］ 陳永和，郝鋼躍，翼海軍，等.膀胱類(lèi)癌的病理特征及診治方法(附四例報(bào)告)［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(6):386 －388

［9］ 張 喜，李國(guó)蕊，馬玉潔.原發(fā)性膀胱類(lèi)癌的診治分析(附5 例報(bào)告)［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2006，18(1):12 －13

［10］ 周秋進(jìn)，高 銳.膀胱類(lèi)癌的診治體會(huì)(附3 例報(bào)告)［J］.罕少疾病雜志，2007，14(1):25 －26

［11］ 曹 旭，劉屹立，王 平，等.膀胱類(lèi)癌1 例的診治報(bào)告［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，36(2):185 －186

［12］ 張建雷，許長(zhǎng)起.原發(fā)性膀胱類(lèi)癌1 例［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2007，34(14):784