王建江

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是潰瘍患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是臨床上常見的急腹癥之一。該病發(fā)病急驟，病程發(fā)展較快。如果處理不及時，可能導(dǎo)致彌漫性的腹膜炎及中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者的死亡。臨床上，胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療方式包括手術(shù)治療和保守治療。然而，據(jù)文獻(xiàn)資料記載，約10%左右的潰瘍急性穿孔患者經(jīng)過內(nèi)科保守治療后癥狀仍舊得不到緩解，或者因反復(fù)發(fā)作而并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，最終重新選擇手術(shù)治療［1］。因此，對于診斷明確的胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者，原則上應(yīng)盡早行手術(shù)治療。但是在手術(shù)方式的選擇上，至今仍然存在著爭議和不同的觀點。本研究通過回顧性分析我院2008年1月至2010年3月行手術(shù)治療的247例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的病例資料，進(jìn)一步探討不同手術(shù)方法對潰瘍急性穿孔的臨床治療效果，以期為臨床決策提供參考依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2008年1月至2010年3月在我院診治的247例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者為研究對象。年齡23～55歲，平均年齡36.5歲。男135例，女112例。穿孔至就診時間平均2.5～24 h，平均(10.25±2.4)h。所有患者入院時均有急性腹痛史，體格檢查為腹膜刺激征陽性。腹部X線立位檢查發(fā)現(xiàn)，213例患者膈下有游離氣體出現(xiàn)。穿孔位置:十二指腸球部潰瘍穿孔168例，胃竇前壁穿孔62例，后壁穿孔17例。將247例患者隨機分為兩組，其中A組122例，行單純穿孔修補術(shù);B組125例，行開腹胃大部切除術(shù)。兩組患者在年齡、性別、潰瘍分級等方面均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組患者行單純穿孔修補術(shù)。采用持續(xù)性硬脊膜外腔麻醉的方法，用絲線對穿孔部位進(jìn)行間斷縫合，縫合結(jié)束后將大網(wǎng)膜覆蓋并固定在縫合處，置引流管引流腹腔積液。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓、服用抗生素和制酸劑，維持水電解質(zhì)平衡等，待患者恢復(fù)進(jìn)食后，根據(jù)患者個體情況常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑，根除HP治療1～12個月。

B組患者行胃大部切除術(shù)。全身麻醉后開腹探測胃十二指腸穿孔部位，清除病灶周圍殘渣和腹腔積液后根據(jù)情況行畢I式和畢II式胃腸吻合術(shù)。術(shù)后給予抗感染、禁食、胃腸減壓、補液等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 由同一組護(hù)理人員記錄兩組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對兩組患者進(jìn)行隨訪2年，觀察比較兩組患者的潰瘍復(fù)發(fā)情況并對復(fù)發(fā)情況按Visick改良分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究涉及計數(shù)資料和計量資料。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、率進(jìn)行統(tǒng)計描述。統(tǒng)計分析軟件為SPSS 13.0，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較。247例患者均治愈出院，無1例死亡。從本研究結(jié)果中可以看出，與開腹胃大部切除術(shù)比較，單純穿孔修補術(shù)手術(shù)時間短、住院天數(shù)短、而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯較少，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。而在潰瘍復(fù)發(fā)率以及再次發(fā)生穿孔的幾率上，兩組患者之間并無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及潰瘍復(fù)發(fā)率比較

2.2 兩組患者術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)的Visick分級比較。本研究結(jié)果顯示，隨訪2年單純穿孔修補術(shù)患者潰瘍復(fù)發(fā)23例，占18.9%，而胃大部切除術(shù)患者潰瘍復(fù)發(fā)率為16.8%。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，單純穿孔修補術(shù)患者潰瘍I級、II級和III級、IV級的復(fù)發(fā)率與胃大部切除術(shù)潰瘍復(fù)發(fā)的分級情況并無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪潰瘍復(fù)發(fā)情況Visick分級表(例，%)

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床上常見的急腹癥。由于潰瘍的急性穿孔極容易導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎、中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致患者的死亡。因此，潰瘍本身并不能直接對患者的生命構(gòu)成威脅，而潰瘍穿孔所引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥才有可能是威脅患者生命的重要原因之一［2］。有研究表明，從潰瘍穿孔發(fā)病至治療時間超過24 h，患者的死亡率將增加7～8倍［3］。故在臨床上，優(yōu)先關(guān)閉穿孔部位及由此引發(fā)的腹膜炎是治療潰瘍穿孔的主要原則。因此，手術(shù)治療已經(jīng)成為臨床上治療潰瘍急性穿孔的主要手段。據(jù)統(tǒng)計，約80%的胃十二指腸潰瘍穿孔患者需要通過手術(shù)的方式來治療穿孔［4］。目前，對潰瘍穿孔的手術(shù)治療包括單純穿孔修補術(shù)和開腹胃切除術(shù)。根據(jù)外科損傷控制性的理念要求，對患者的救治不僅要考慮疾病的治療效果，同時也應(yīng)顧及患者術(shù)后的生活質(zhì)量［5］。但是，以往的研究認(rèn)為，穿孔修補術(shù)后潰瘍的復(fù)發(fā)率相對較高，但近年來，隨著對潰瘍發(fā)病機制的新的認(rèn)識理念［6］，人們發(fā)現(xiàn)在潰瘍穿孔術(shù)后，合理應(yīng)用藥物治療也可以促進(jìn)潰瘍的復(fù)發(fā)。本研究通過對比兩種手術(shù)的手術(shù)時間、并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率等相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，與開腹胃大部切除術(shù)相比，單純穿孔修補術(shù)手術(shù)時間短、住院并發(fā)癥少(P＜0.05)。而在潰瘍復(fù)發(fā)率上，兩種手術(shù)方法之間并無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

由此可見，應(yīng)用穿孔修補術(shù)聯(lián)合后期藥物治療不僅能有效促進(jìn)潰瘍的愈合，取得良好的治療效果，而且對患者的創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥也相對較少，對患者的生活質(zhì)量有明顯的改善，是治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的首選方法，臨床上值得推廣。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1015-1027.

［2］梁家耀.胃十二指腸潰瘍急性穿孔56例手術(shù)治療分析.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2004，3(2):91-93.

［3］洪云，謝志榮，郭兢津，等.老年胃-十二指腸潰瘍急性穿孔的外科治療(附89例報告).中國普通外科雜志，2003，7(12):494-496.

［4］林長發(fā).胃十二指腸潰瘍急性穿孔不同手術(shù)術(shù)式與預(yù)后的關(guān)系.中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21(8):826.

［5］黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù).中國實用外科雜志，2006，26(8):561-562.

［6］胡伏蓮.消化性潰瘍發(fā)病機制的現(xiàn)代理念.中華消化雜志，2005，25(3):189-190.