張喜梅 高曉虹 賈亞丁

外傷性眼內(nèi)異物（intraocularforeignbodies，IOFB）常見于從事工業(yè)和農(nóng)業(yè)工作的年輕男性，可引起明顯的視力障礙。眼內(nèi)炎是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致視功能的嚴(yán)重?fù)p傷〔1-2〕，在不同的地區(qū)和環(huán)境下，其發(fā)生率為0%～30%〔3-6〕。山西作為能源重工業(yè)基地，工業(yè)及農(nóng)業(yè)人口較多，對各種眼外傷的處理一直是我院玻璃體視網(wǎng)膜病組的一項(xiàng)重點(diǎn)工作。本文對我院2008年1月—2010年1月收治的有連續(xù)隨訪資料的外傷性眼內(nèi)異物患者80例（83只眼）進(jìn)行了回顧性總結(jié)，分析眼內(nèi)異物發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素，以及其他影響視力預(yù)后的臨床因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

自山西省眼科醫(yī)院病例管理資料庫中，選取2008年1月至2010年1月收治的眼球穿通傷合并眼內(nèi)異物患者123例（126只眼），排除眼前節(jié)異物、鞏膜異物、眼球破裂傷嚴(yán)重致眼球摘除及無連續(xù)隨訪資料的患者43例（43只眼），最終納入患者80例（83只眼），納入患者均無眼部手術(shù)史。

所有納入患者均行裂隙燈、前置鏡檢查，眼部B超及眼眶CT等方法定位異物；病歷資料包括術(shù)前視力、眼球穿通傷位置、異物位置、大小、性質(zhì)和玻璃體視網(wǎng)膜情況，以及手術(shù)方法、術(shù)中術(shù)后情況等。術(shù)后隨訪 8～15 個(gè)月，平均（10.53±2.07）個(gè)月。

1.2 研究方法

1.2.1 分析眼內(nèi)炎危險(xiǎn)因素：將納入患者按照是否發(fā)生眼內(nèi)炎分為2組，比較2組患者的外傷情況、治療時(shí)間、手術(shù)前后視力等。

1.2.2 分析影響視力預(yù)后的因素：比較伴或不伴眼內(nèi)炎，異物不同大小、不同位置，是否合并外傷性白內(nèi)障或視網(wǎng)膜損傷者的術(shù)后視力情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼內(nèi)炎危險(xiǎn)因素分析

83只眼中有36只眼合并感染性眼內(nèi)炎，發(fā)病率為43.37%，具體情況如下。

2.1.1 IOFB合并眼內(nèi)炎組：（1）一般情況：患者36例（36只眼），其中男性35例，女性1例；平均年齡（39.78±11.48）歲（17～64 歲）；右眼 15 只，左眼 21只；致傷原因：敲打致異物濺入眼內(nèi)32只眼，雷管、鞭炮等材料爆炸傷 4只眼；病程：3 h～205 d，平均（13.27±45.42） d。（2）檢查情況：角膜穿通傷 17 只眼，角鞏膜穿通傷15只眼，鞏膜穿通傷4只眼。合并外傷性白內(nèi)障29只眼。B超檢查所有患者玻璃體均為中重度混濁。眼內(nèi)1個(gè)異物35只眼，多發(fā)異物1只眼；巨大異物7只眼（直徑5～16 mm），小異物 29只眼；異物位于前部玻璃體內(nèi)16只眼，后部玻璃體內(nèi)20只眼；金屬異物34只眼，非金屬異物2只眼。（3）治療情況：15只眼受傷后一期先行眼球穿通傷縫合。所有患者診斷明確后行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)異物取出術(shù)，灌注液中加入萬古霉素及頭孢他啶，同時(shí)聯(lián)合眼球穿通傷縫合12只眼，白內(nèi)障摘除30只眼。術(shù)中發(fā)現(xiàn)36只眼均伴有不同程度的視網(wǎng)膜血管炎，15只眼發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔及脫離，予冷凍、光凝等對癥處理，硅油填充27只眼。隨訪過程中6只眼行二期人工晶狀體植入，4只眼繼發(fā)性青光眼予降眼壓處理，6只眼視網(wǎng)膜脫離再次填充硅油。所有硅油填充眼均在術(shù)后4～9個(gè)月取出硅油，視網(wǎng)膜復(fù)位良好。所有患者眼內(nèi)感染均得到控制，無復(fù)發(fā)。

2.1.2 IOFB不伴有眼內(nèi)炎組：（1）一般情況：患者44例（47只眼），均為男性患者，平均年齡（37.75±10.60）歲（16～58 歲）；右眼 29 只，左眼 18 只；致傷原因：敲打致異物濺入眼內(nèi)41只眼，爆炸傷6只眼；病程：3 h～40 d，平均（6.25±8.18） d。 （2）檢查情況：角膜穿通傷30只眼，角鞏膜穿通傷11只眼，鞏膜穿通傷6只眼。合并外傷性白內(nèi)障34只眼。B超檢查玻璃體輕中度混濁。眼內(nèi)1個(gè)異物43只眼，多發(fā)異物4只眼；巨大異物 8只眼（直徑5～12 mm），小異物39只眼；異物位于前部玻璃體內(nèi)18只眼，后部玻璃體內(nèi)29只眼；金屬異物43只眼，非金屬異物4只眼。（3）治療情況：經(jīng)鞏膜用磁鐵吸出眼內(nèi)異物12只眼，行玻璃體切除異物取出35只眼；聯(lián)合眼球穿通傷縫合29只眼、白內(nèi)障摘除24只眼、一期植入人工晶狀體10只眼；術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離或裂孔17只眼，予冷凍或光凝等對癥處理，長效氣體填充11只眼，硅油填充10只眼。隨訪中二期行白內(nèi)障摘除10只眼，人工晶狀體植入16只眼；視網(wǎng)膜脫離5只眼，使用硅油填充4只眼。術(shù)后3～6個(gè)月取出硅油，視網(wǎng)膜復(fù)位良好。

2.1.3 危險(xiǎn)因素分析：2組患者外傷后至手術(shù)的間隔時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（t=15.429，P=0.017），合并眼內(nèi)炎組的時(shí)間[（13.27±45.42） d]長于不伴眼內(nèi)炎組[（6.25±8.18） d]，說明異物在眼內(nèi)長時(shí)間存留可能增加眼內(nèi)炎的發(fā)病幾率。2組患者的其他項(xiàng)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：年齡（t=3.847，P=0.764）、性別（P=0.45，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)）、眼別（χ2=3.285，P=0.07）、眼內(nèi)異物性質(zhì)（χ2=0.008，P=0.930）、異物數(shù)目（χ2=0.387，P=0.543）、異物大?。é?=0.118，P=0.731）、異物在玻璃體腔內(nèi)部位（χ2=0.318，P=0.573）、外傷原因（χ2=0.053，P=0.818）、傷口部位（χ2=3.149，P=0.076）、是否合并白內(nèi)障（χ2=0.752，P=0.386）、是否合并視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離（χ2=1.084，P=0.298）。此外，IOFB合并眼內(nèi)炎組應(yīng)用硅油的病例明顯較不伴有眼內(nèi)炎組的病例多（χ2=31.781，P=0.000）。

2.2 IOFB視力預(yù)后相關(guān)因素分析

2.2.1 合并眼內(nèi)炎：不伴眼內(nèi)炎組的術(shù)前及術(shù)后視力均整體好于合并眼內(nèi)炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)前比較，χ2=26.217，P=0.000； 術(shù)后比較，χ2=14.417，P=0.016）。2組術(shù)后視力均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 IOFB伴或不伴眼內(nèi)炎治療前后最佳矯正視力分布情況（眼數(shù)/只）

2.2.2 異物大?。?3只眼中有15只眼（18.07%）的異物直徑大于5 mm，術(shù)后整體視力低于眼內(nèi)異物較小者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.445，P=0.001）（表2）。

2.2.3 異物在玻璃體腔內(nèi)位置：前部玻璃體內(nèi)異物34只眼（40.96%），后部玻璃體內(nèi)異物 49只眼（59.04%），前者術(shù)后的整體視力高于后者，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.812，P=0.875）（表 2）。

2.2.4 視網(wǎng)膜裂孔或脫離：合并視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離者43只眼（51.81%），術(shù)后整體視力低于與無相應(yīng)視網(wǎng)膜病變者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.739，P=0.000）（表 2）。

2.2.5 合并外傷性白內(nèi)障：合并外傷性白內(nèi)障者63只眼（75.90%），術(shù)后整體視力低于無白內(nèi)障者，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.192，P=0.006）（表 2）。

表2 其他相關(guān)因素對IOFB治療后最佳矯正視力分布的影響（眼數(shù)/只）

3 討論

感染性眼內(nèi)炎是眼外傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，Soheilian等〔7〕通過多中心隨機(jī)雙盲對照回歸分析認(rèn)為外傷后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的主要相關(guān)因素有異物在眼內(nèi)存留、玻璃體脫出等；首次接診醫(yī)生及患者對可疑異物的忽略是導(dǎo)致治療延遲的主要原因〔6〕，而眼內(nèi)異物的延遲取出可能導(dǎo)致臨床眼內(nèi)炎發(fā)生率明顯增高〔1，7-9〕。我們的臨床分析結(jié)果也支持這一結(jié)論，并且顯示IOFB是否合并眼內(nèi)炎與患者年齡、性別及異物位置、性質(zhì)、大小及傷口損傷部位等無明確相關(guān)性。因此，外傷后對IOFB的及時(shí)診斷和手術(shù)治療能降低眼內(nèi)炎的發(fā)生率。

IOFB合并眼內(nèi)炎、眼內(nèi)大異物、伴有原發(fā)或繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment，RD）等對最終視力有明顯影響。IOFB術(shù)前伴有RD的發(fā)生率為5%～41%，是視力預(yù)后差的主要危險(xiǎn)因素，RD存在眼最終視力有 75%低于 20/400〔6，13〕。 RD 的可能原因有：（1）后節(jié)異物對視網(wǎng)膜的損傷。（2）通過擴(kuò)大鞏膜切口取出異物。這一操作增加了低眼壓、玻璃體出血及周邊玻璃體嵌頓的危險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后牽拉性裂孔或已治療的裂孔重新開放、遲發(fā)視網(wǎng)膜脫離及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變〔10-13〕。盡管手術(shù)技術(shù)不斷提高，但RD仍是眼內(nèi)異物取出后的嚴(yán)重并發(fā)癥，不同文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為 15%～32%〔9，10，14，15〕。 我們研究的病例中，術(shù)前RD發(fā)生率為38.55%（32/83），術(shù)后發(fā)生率為 13.25%（11/83）。

玻璃體手術(shù)對于IOFB及其并發(fā)癥的處理相比較其他方法對視力的預(yù)后更好〔9，15〕。術(shù)中玻璃體后脫離的誘導(dǎo)并切除非常重要，可以降低玻璃體視網(wǎng)膜牽引，減少視網(wǎng)膜脫離和增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性。但是許多異物損傷發(fā)生在年輕人，后皮質(zhì)難以去除，而在合并眼內(nèi)炎患者，屈光間質(zhì)不清晰，且均伴有不同程度的視網(wǎng)膜血管炎，在后皮質(zhì)剝除的過程中極易導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。術(shù)后玻璃體后皮質(zhì)自發(fā)脫離，也能導(dǎo)致視網(wǎng)膜周邊裂孔和脫離發(fā)生。因此，我們對于不伴有眼內(nèi)炎的病例，手術(shù)中盡可能誘導(dǎo)玻璃體后脫離并切除，而在合并眼內(nèi)炎病例因難以操作而放棄，這可能是眼內(nèi)炎病例術(shù)后視網(wǎng)膜脫離高發(fā)的原因之一。

在一些眼內(nèi)炎伴有廣泛視網(wǎng)膜損傷的病例中使用硅油能幫助控制感染過程，降低視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)性，使眼內(nèi)炎治療達(dá)到較好的結(jié)果〔16，17〕。硅油在眼內(nèi)抗微生物作用的可能機(jī)制如下：（1）硅油降低了細(xì)菌對眼內(nèi)炎應(yīng)答產(chǎn)生的增生反應(yīng)，無微生物能穿透并生長在硅油內(nèi)部〔18〕；（2）硅油動力學(xué)涉及表面張力和黏滯性，能限制房水的自由移動，對細(xì)菌和細(xì)胞的通透性降低。感染物質(zhì)的運(yùn)動空間受限，保持與睫狀體和視網(wǎng)膜血管的接觸，這能提高防御機(jī)制的有效性，使得玻璃體腔內(nèi)抗生素、抗體及炎性細(xì)胞保持高濃度〔19〕。一般在感染和炎癥過程控制后可將硅油取出。本文合并眼內(nèi)炎組使用硅油的病例更多，在最終視網(wǎng)膜復(fù)率等方面與不伴眼內(nèi)炎組無明顯差異。

總之，眼內(nèi)異物延遲取出是導(dǎo)致感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的主要因素，而眼內(nèi)大異物、合并感染性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等與術(shù)后視力差有明顯相關(guān)性。因此，眼內(nèi)異物的快速診斷、早期進(jìn)行全玻璃體切除異物取出聯(lián)合硅油填充等對于提高手術(shù)成功率，預(yù)防眼內(nèi)感染及視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以及改善視力預(yù)后具有重要意義。而加強(qiáng)勞動安全宣傳，特別是強(qiáng)調(diào)青壯年男性在相關(guān)工作中的勞動防護(hù)，也是防治IOFB的一項(xiàng)重要工作。

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