秦 虹 王 婷 郝 進(jìn) 劉紹燕 魏春秀

2006年1月至2010年11月，我院收治盤(pán)狀型角膜內(nèi)皮炎患者25例，予局部激素、抗病毒藥物聯(lián)合中藥方劑石決明散加減治療，本文對(duì)該治療方法的治療效果進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕

1.1.1 角膜內(nèi)皮炎：睫狀或混合充血，角膜上皮和基質(zhì)水腫明顯；角膜水腫部位伴有羊脂狀KP存在，伴或不伴有虹膜睫狀體炎及眼壓升高；排除青光眼睫狀體炎綜合征，虹膜睫狀體炎等其他病變。

1.1.2 盤(pán)裝型角膜內(nèi)皮炎：角膜水腫呈盤(pán)狀，水腫邊界清晰，無(wú)角膜浸潤(rùn)和新生血管；水腫位于角膜中央或旁中央，累及角膜全層。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般情況：2006年1月至2010年11月在我院治療的盤(pán)狀型角膜內(nèi)皮炎患者25例，均為單眼患病。其中男性9例，女性16例；年齡26～62歲，平均年齡（41.4±10.2）歲。

1.2.2 臨床檢查：納入研究的患者中，最佳矯正視力為0.05至0.6，其中最佳矯正視力0.05～0.1者6例，0.12至0.3者9例，0.4至0.6者10例。發(fā)病時(shí)間2～31 d，平均（9.5±6.8）d。復(fù)發(fā)病例 9 例，復(fù)發(fā)次數(shù) 1 次至 3 次。眼壓 10.8～38.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（19.2±7.8）mmHg；非接觸眼壓大于等于21mmHg者 7 例，為 21.6～38.2 mmHg，平均（29.4±7.0）mmHg。合并點(diǎn)狀或樹(shù)枝狀的上皮性角膜病變者8例。角膜水腫按照程度分為輕，中，重3級(jí)，輕度（可清晰透見(jiàn)虹膜紋理）10例，中度（虹膜紋理欠清）10例，重度（虹膜紋理不能透見(jiàn)）5例。發(fā)病前存在勞累，上呼吸道感染，發(fā)熱等因素者5例。

1.2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：25例患者中，進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)者有15例，治療前：899～2 011個(gè)/mm2，平均（1 311.6±358.4）個(gè)/mm2，形態(tài)可見(jiàn)內(nèi)皮面積增大，邊界欠清，六邊形細(xì)胞比例降低。

1.2.4 中醫(yī)辨證：本研究患者的中醫(yī)證型為肝膽火熾、風(fēng)熱犯目，除眼部癥狀外，還伴有口渴引飲，溲赤便結(jié)，煩躁易怒等癥狀，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

1.3 治療方法

抗病毒治療：阿昔洛韋滴眼液，1次/2 h；復(fù)發(fā)者給予口服阿昔洛韋片0.2 g，每日5次，每?jī)芍軓?fù)查肝腎功能，檢測(cè)藥物副作用。

激素治療：妥布霉素地塞米松滴眼液，輕至中度水腫患者每日4次，重度患者每日6次，3～5 d后根據(jù)角膜水腫情況調(diào)整用藥頻率。伴隨上皮病變患者暫不給予激素治療，上皮損害好轉(zhuǎn)后加用。

中醫(yī)治療：石決明散加減，以疏肝清熱,祛風(fēng)明目，基本方：生石決明，決明子、羌活、青葙子、梔子、赤芍、木賊、荊芥穗、防風(fēng)、麥冬、甘草。若抱輪紅赤顯著者，酌加牡丹皮、板藍(lán)根、大青葉、黃連以助清熱燥濕、涼血退赤；黑睛生翳者，加菊花、蟬蛻以退翳明目；小便黃赤者，加車(chē)前草、萹蓄以清利小便。

其他治療：眼壓高者，在排出哮喘等禁忌癥后給予局部2%鹽酸卡替洛爾滴眼液，每日2次；前房反應(yīng)明顯者給予阿托品散瞳治療。

1.4 誤診情況

誤診為虹膜睫狀體炎3例，青光眼睫狀體炎綜合征2例，角膜基質(zhì)炎2例，誤診時(shí)間3～7 d，確診后給予上述治療。

1.5 療效評(píng)價(jià)

有效：視力提高3行或以上（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）。治愈：最佳矯正視力≥0.8，角膜無(wú)明顯水腫及后彈力層皺褶，無(wú)羊脂狀KP，無(wú)前房反應(yīng)。

2 結(jié)果

治療3～5 d后，患者癥狀及體征均有改善，畏光流淚癥狀減輕，視力提高，角膜厚度減小，水腫范圍縮小，后彈力層皺褶減輕，前房反應(yīng)好轉(zhuǎn)，眼壓恢復(fù)正常。最終全部患者均被治愈，其治療有效的時(shí)間為5～15 d，平均（8.7±2.7） d（圖 1）；治愈時(shí)間為 14～29 d，平均（20.4±4.5） d（表 1）。 治愈后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為 1 846～2 579 個(gè)/mm2，平均（2 201.7±295.1）個(gè)/mm2，形態(tài)恢復(fù)正常（圖 2）。隨訪(fǎng) 1個(gè)月至 45 d，平均（40±6.6）d，無(wú)復(fù)發(fā)病例?；颊呖诜⑽袈屙f治療期間未出現(xiàn)肝腎功能損害。

3 討論

角膜內(nèi)皮炎是在 1982年由 khodadoust等〔2〕首次報(bào)道的，1999年holland等〔3〕將角膜內(nèi)皮炎分為3種類(lèi)型，即盤(pán)狀角膜內(nèi)皮炎、彌漫性角膜內(nèi)皮炎、線(xiàn)狀角膜內(nèi)皮炎。臨床特點(diǎn)為：多見(jiàn)于青壯年，多單眼發(fā)病，起病急，視力明顯下降，眼紅，眼痛，角膜上皮完整，上皮及基質(zhì)水腫，內(nèi)皮面粗糙；灰白色KP分布在角膜中央或水腫較重的區(qū)域，前房反應(yīng)輕，部分病例眼壓升高，可伴有虹膜睫狀體炎；可復(fù)發(fā)，部分病例有虹膜睫狀體炎病史等。

角膜內(nèi)皮炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前認(rèn)為它是病毒性角膜炎的一種特殊類(lèi)型，與病毒感染及免疫因素有關(guān)，相關(guān)病毒包括單純性皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）〔4〕，腮腺炎病毒〔5〕，巨細(xì)胞病毒〔6〕和水痘-帶狀皰疹病毒〔7〕。在患者的前房水及角膜基質(zhì)中已檢測(cè)到了病毒 DNA 片段或病毒抗原〔6，8〕，但具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為病毒感染角膜內(nèi)皮細(xì)胞后，可與細(xì)胞整合進(jìn)行病毒復(fù)制，病毒可能通過(guò)改變角膜內(nèi)皮上的表面抗原或與之發(fā)生交叉反應(yīng)，從而觸動(dòng)免疫反應(yīng)，損傷角膜內(nèi)皮〔9〕。在臨床中，角膜內(nèi)皮炎的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清抗體檢查，熒光抗體法檢查HSV-1型抗原，房水細(xì)胞沉渣，PCR檢查、房水HSV-1及角膜內(nèi)皮鏡檢查法，但是上述方法缺乏特異性，陽(yáng)性率低，臨床應(yīng)用受到限制〔10-11〕。

本病以角膜內(nèi)皮損害引起的角膜基質(zhì)層混濁、后彈力層皺褶及角膜后沉著物為主要特征，可伴有眼壓升高和虹膜睫狀體炎，其臨床表現(xiàn)及治療方法具有特殊性，需引起大家的充分重視。自首次報(bào)告以來(lái)，國(guó)內(nèi)外不斷有病例報(bào)道，但不同文獻(xiàn)所用的分型方法不同。Sundmacher〔12〕認(rèn)為角膜內(nèi)皮炎是具有相同臨床特征的一組疾病的總稱(chēng)，根據(jù)發(fā)病原因，將其分為病毒性、自身免疫性及組織相容性抗原相關(guān)的角膜內(nèi)皮炎3類(lèi)。大橋裕一〔13〕則根據(jù)發(fā)病部位分為周邊型、中央型、旁中央型及虹膜睫狀體炎型4類(lèi)。我國(guó)孫秉基〔14〕以臨床特征為基礎(chǔ)，結(jié)合對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇及抗病毒藥物的治療效果進(jìn)行分類(lèi)，將其分為急性特發(fā)性角膜內(nèi)皮炎（I型）、急性中央水腫型角膜內(nèi)皮炎（Ⅱ型）和角膜葡萄膜炎型角膜內(nèi)皮炎（Ⅲ型）。而目前臨床上多按照holland等的方法進(jìn)行分類(lèi)，即盤(pán)狀角膜內(nèi)皮炎，線(xiàn)狀角膜內(nèi)皮炎和彌漫性角膜內(nèi)皮炎，3種類(lèi)型角膜內(nèi)皮炎的治療方法及預(yù)后各不相同，本研究納入的病例均為臨床中最常見(jiàn)的盤(pán)狀型角膜內(nèi)皮炎。

目前眼科常用的抗病毒眼藥有阿昔洛韋和更昔洛韋，前者的應(yīng)用已經(jīng)有百余年歷史，半衰期短，穿透性較差，需要頻繁給藥，長(zhǎng)期使用容易出現(xiàn)藥物性角膜上皮損害，與病毒性角膜上皮病變不易區(qū)別，增加了治療難度〔15〕。更昔洛韋是阿昔洛韋的換代產(chǎn)品，抗病毒作用遠(yuǎn)高于阿昔洛韋，其穿透性高，半衰期長(zhǎng)，更適合應(yīng)用于角膜內(nèi)皮炎的患者，但仍然有引起藥物性角膜病變的可能?？诜共《舅幬镏饕糜谥委熂毙匝装Y和病毒反復(fù)發(fā)作兩種情況，存在肝腎損害的危險(xiǎn)〔1〕。使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素是治療病毒性角膜內(nèi)皮炎的另一種重要方法，已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)帶來(lái)不可避免的副作用，如升高眼壓、并發(fā)白內(nèi)障、激活膠原酶導(dǎo)致角膜變薄等，使其在部分病例中的應(yīng)用受到限制。

中醫(yī)治療很好地彌補(bǔ)了以上藥物治療的缺陷。既往研究認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療具有良好的治療效果，可以減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)〔16〕。該病屬中醫(yī)學(xué)“聚星障”、“混睛障”等范疇，多為外感風(fēng)熱毒邪，上犯于目；或肝經(jīng)伏熱，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)外合邪、風(fēng)火相搏，上攻于目所致。在本研究中，我們使用石決明散加減方聯(lián)合局部激素及抗病毒藥物治療，取得了良好的治療效果，并且避免了合并上皮損害病例的治療矛盾。方中石決明、決明子共入肝經(jīng)，平肝清熱，明目退翳，為肝火上炎所致目赤腫痛之要藥，故相須為君；梔子、赤芍味苦性寒，清熱瀉火，涼血解毒，兩藥相合，協(xié)助君藥清肝明目，是為臣藥；羌活、青葙子、木賊、荊芥穗均入肝經(jīng)，加強(qiáng)解表祛風(fēng)清肝之效，均為佐藥；另配伍少量防風(fēng)，具有升散之性，與梔子、赤芍相伍，共奏祛風(fēng)清熱之功，且防風(fēng)又為肝經(jīng)引經(jīng)之藥，故功兼佐使之用；麥冬養(yǎng)陰生津、滋陰瀉火，是為佐藥；甘草緩急和中，調(diào)和諸藥為使。諸藥配伍，共奏疏肝清熱，祛風(fēng)明目退翳之功。

由于角膜內(nèi)皮炎缺乏特異性的檢查手段，目前主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征進(jìn)行診斷。在對(duì)角膜內(nèi)皮炎認(rèn)識(shí)不足，缺乏細(xì)致的檢查時(shí)，容易造成誤診。最容易混淆的疾病為青光眼睫狀體炎綜合征，我們認(rèn)為兩者的區(qū)別主要在于角膜內(nèi)皮炎的基質(zhì)全層水腫明顯，且水腫部位與KP部位一致，而青光眼睫狀體炎綜合征雖然具有典型的羊脂狀KP，但角膜水腫往往不明顯或以上皮水腫為主，且水腫與KP分布無(wú)明顯關(guān)系。臨床上，醫(yī)生對(duì)該病的深入認(rèn)識(shí)，對(duì)患者的細(xì)致詢(xún)問(wèn)和檢查，以及對(duì)治療無(wú)效患者病因的探求，都是避免誤診的關(guān)鍵。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療角膜內(nèi)皮炎具有治愈率高，治愈時(shí)間較短的優(yōu)點(diǎn)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但該研究為回顧性研究，且病例數(shù)量有限，進(jìn)一步的結(jié)論尚需進(jìn)行大樣本對(duì)照研究才能獲得。另外，臨床醫(yī)生應(yīng)該加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以避免誤診的發(fā)生。

[1] 洪晶，顧紹峰，韓靖頤,等.單皰病毒性角膜內(nèi)皮炎的診治探討[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2008，26（5）：477-480.

[2] Khodadoust AA，Attarzadeh A.Presumed autoimmune corneal endotheliopathy[J].Am J Ophthalmol， 1982， 93（6）： 718-722.

[3] Holland EJ，Schwartz GS.Classification of herpes simplex virus keratitis[J].Cornea， 1999， 18（2）：144-154.

[4] Pepose JS.Herpes simplex keratitis：role of viral infection versus immune response[J].Surv Ophthalmol， 1991， 35（5）： 345-352.

[5] Singh K，Sodhi PK.Mumps-induced corneal endotheliitis[J].Cornea， 2004， 23（4）： 400-402.

[6] Sonoyama H，Araki-Sasaki K，Osakabe Y，Nakamura M，et al.Detection of cytomegalovirus DNA from cytomegalovirus corneal endotheliitis after penetrating keratoplasty[J].Cornea， 2010， 29（6）：683-685.

[7] Khodabande A.Varicella endotheliitis：a case report[J].Eur J Ophthalmol， 2009， 19（6）： 1076-1078.

[8] Inoue T，Kandori M，Takamatsu F，et al.Corneal endotheliitis with quantitative polymerase chain reaction positive for human herpesvirus 7[J].Arch Ophthalmol， 2010， 128（4）： 502-503.

[9] Andrew SE.Immune-mediated canine and feline keratitis[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract， 2008， 38（2）： 269-290， vi.

[10] Suzuki T， Ohashi Y.Corneal endotheliitis[J].Semin Ophthalmol，2008， 23（4）： 235-240.

[11] 孫洪臣，王范.聚合酶鏈反應(yīng)和間接免疫熒光法對(duì)角膜內(nèi)皮炎病原診斷的比較研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2009，27（7）：699-700.

[12] Sundmacher R.Clinical aspects of herpetic eye diseases[J].Curr Eye Res， 1987， 6（1）： 183-188.

[13] 大橋裕一，真野富也，木倉(cāng)真代.角膜內(nèi)皮炎、臨床病型分類(lèi)の試み[J].臨眼， 1988，42（2）：676-680.

[14] 孫秉基，趙東卿.角膜內(nèi)皮炎的分類(lèi)及治療[J].眼科研究，1990，8（3）：159-162.

[15] Cheng CK，Chang SW，Hu FR.Acyclovir treatment for linear endotheliitis on grafted corneas[J].Cornea， 1995， 14（3）： 311-315.

[16] 賴(lài)錦端.角膜內(nèi)皮炎9例報(bào)告.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，1999，9（2）：94-95.