鄧潔 鄭穎

小兒短小手術(shù)的時(shí)間雖然較短，但是小兒麻醉要求甚高:起效快、過(guò)程平穩(wěn)安全、并發(fā)癥少。對(duì)于小兒氣道管理，喉罩是一種不錯(cuò)的選擇，且研究甚多［1］。對(duì)于維持良好的喉罩通氣方面，本研究選擇了具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用的鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)行麻醉誘導(dǎo)與維持，取得了很好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6～12月我院120例擇期短小手術(shù)(腹股溝疝、鞘膜積液、包皮環(huán)切、多指畸形)的的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡1～10歲，體重10～32 kg，ASAI～Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間小于1 h。排除標(biāo)準(zhǔn):有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和麻醉藥物過(guò)敏史，嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病，代謝性疾病，4周內(nèi)有上呼吸道感染史。所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 麻醉 將120例患兒隨機(jī)分為二組，均術(shù)前常規(guī)禁食水。在病房常規(guī)建立靜脈通路，入室后常規(guī)補(bǔ)液。腦電雙頻譜監(jiān)測(cè)儀(Model A-2000，Apect Medical Systerm)監(jiān)測(cè)BIS值，邁瑞無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、MAP、SpO2和HR。D組:術(shù)前10 min靜脈泵注右美托咪定1 μg∕kg+瑞芬太尼1.5 μg∕ kg誘導(dǎo)，BIS＜60置入 Proseal喉罩，再以0.5 μg/(kg·h)右美托咪定 +0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼麻醉維持;P組術(shù)前10 min靜脈注射丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼1.5 μg∕kg，BIS＜60置入 Proseal喉罩，再以丙泊酚2～8 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)麻醉維持，兩組均術(shù)畢停藥。麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中，通過(guò)胸廓抬動(dòng)情況判斷患者呼吸情況。如出現(xiàn)SpO2＜92%，手動(dòng)通氣。術(shù)中維持BIS40～50，根據(jù)BIS及生命體征監(jiān)測(cè)，調(diào)整維持劑量。術(shù)畢送入PACU，BIS＞65時(shí)，拔出喉罩，面罩純氧吸入，BIS＞80時(shí)，患兒清醒合作，無(wú)煩躁，送出PACU。

1.3 記錄 記錄入室(T)、誘導(dǎo)后(T)、置入喉罩(T)、術(shù)畢(T)、拔出喉罩(T)及拔出喉罩后15 min(T)六個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR和SpO2的變化情況;記錄患者清醒時(shí)間(術(shù)畢到BIS為70的時(shí)間)及留觀時(shí)間(術(shù)畢到送出PACU的時(shí)間);記錄術(shù)中手動(dòng)通氣的發(fā)生率、拔出喉罩后不良反應(yīng)的發(fā)生率。不良反應(yīng):氣道梗阻、屏氣、喉痙攣、煩躁情況發(fā)生。氣道梗阻:有呼吸動(dòng)作，吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征，聽(tīng)診吸氣相呼吸音明顯變粗，托下頜或吸引口腔分泌物后緩解;屏氣:喉罩拔除后立即出現(xiàn)，無(wú)呼吸動(dòng)作，面罩通氣阻力大，提下頜刺激后恢復(fù)自主呼吸;喉痙攣:除氣道梗阻相關(guān)臨床癥狀及體征外，吸氣時(shí)可聞喉鳴，聽(tīng)診吸氣相尖銳哮鳴音，依不同緩解方法(吸氧、面罩加壓吸氧、氣管插管)分為輕、中、重度。煩躁:哭喊、手腳亂動(dòng)、語(yǔ)無(wú)倫次。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組間性別、年齡、體重、入室的生命體征、手術(shù)種類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 生命體征變化情況 T5時(shí)，D組HR低于P組(P＜0.05);T1～T5時(shí)，D組 SpO2高于 P組(P＜0.05);T1～T4時(shí)，兩組的HR和SpO2均低于T0時(shí)(P＜0.05)。見(jiàn)表1?！纒)

表1 兩組HR、SpO2比較(

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但D組清醒時(shí)間(17.3±2.4 min)、留觀時(shí)間(23.6±3.8 min)顯著短于 P組(25.5±3.6、51.2±4.2)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.4 術(shù)中各種情況的發(fā)生率:D組術(shù)中手動(dòng)通氣的發(fā)生率、拔出喉罩后不良反應(yīng)的發(fā)生率低于P組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中各種情況的發(fā)生率(%)

3 討論

自1983年Brain發(fā)明喉罩以來(lái)，已有近30年的時(shí)間［2］。由于喉罩的置入方法較易掌握，不需要喉鏡等特殊輔助設(shè)備，并且就兒童氣道保護(hù)方面來(lái)說(shuō)，對(duì)于時(shí)間短、無(wú)需肌松、保留自主呼吸的小兒淺表手術(shù)，喉罩是逐漸廣泛應(yīng)用的一種新的通氣方法。

近年來(lái)，在小兒短小手術(shù)麻醉中，研究適合維持喉罩通氣的藥物甚多，應(yīng)用最為廣泛的是丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼。丙泊酚是作用于中樞GABA產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，具有起效快、作用時(shí)間短、持續(xù)泵注無(wú)蓄積、蘇醒迅速等特點(diǎn)，是一種短效鎮(zhèn)靜藥［3］。但是，丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果差，靜脈刺激大，量小起不到鎮(zhèn)靜效果，推注過(guò)快或者用量比較大時(shí)易引起呼吸抑制和循環(huán)抑制等不良反應(yīng)［4］。尤其是與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥合用時(shí)呼吸抑制更明顯。在本研究中，SpO2顯示患者麻醉后會(huì)有不同程度的呼吸抑制。與丙泊酚相比，右美托咪定占據(jù)優(yōu)勢(shì)，它是一種高效和高選擇性的α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其受體選擇性(α﹕α)為1620﹕1［5］，其作用于中樞與外周的α腎上腺素能受體，減少去甲腎上腺素的釋放。在中樞中主要作用于藍(lán)斑核起到鎮(zhèn)靜與抗焦慮作用，與自然睡眠相似，覺(jué)醒系統(tǒng)保持著活性，能夠及時(shí)被喚醒。作用于脊髓起到鎮(zhèn)痛作用。產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用是在正常睡眠途徑上起效的，臨床上對(duì)呼吸系統(tǒng)影響很小，幾乎沒(méi)有呼吸抑制的現(xiàn)象。且對(duì)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制作用無(wú)協(xié)同作用。在本試驗(yàn)中D組沒(méi)有1例發(fā)生呼吸抑制的，并且拔除喉罩后氣道梗阻、屏氣不良反應(yīng)也沒(méi)有發(fā)生，這與上述觀點(diǎn)一致。

右美托咪定主要作用于藍(lán)斑核，該部位的作用是調(diào)解覺(jué)醒與睡眠的，同時(shí)又是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，是傷害性神經(jīng)傳導(dǎo)通路的必經(jīng)之地，所以它還起到了抗傷害作用，與阿片類(lèi)藥物合用時(shí)，會(huì)增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的作用，D組中術(shù)畢HR顯示有上升趨勢(shì)。另外，國(guó)外研究表明:0.3～1.0 μg∕kg右美托咪定能有效的抑制小兒蘇醒期躁動(dòng)，本研究也證實(shí)這一觀點(diǎn)。

綜上所述，在小兒短小手術(shù)靜脈麻醉中，右美托咪定和丙泊酚分別復(fù)合瑞芬太尼，維持喉罩通氣時(shí)，右美托咪定的麻醉誘導(dǎo)與維持的效果優(yōu)于丙泊酚，并且能提高術(shù)后的蘇醒質(zhì)量。

［1］Jamil SN，Alam M，Usmani H，et al.A study of the use of laryngeal mask airway(LMA)in children and its comparison with endotrae-heal intubation.Indian J Anaesth，2009，53(2):174-178.

［2］Sinha A，Sood J，Safe removal of LMA in children-at what BIS?.Ped Anesth，2006，16(11):1144-1147.

［3］李艷，王保國(guó).丙泊酚復(fù)合麻醉時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)患者瑞芬太尼的量效關(guān)系.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(3):220.

［4］Glass PS，Gan JJ，Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Anesth Analg，1999，89(supp14):S7-S14.

［5］Khan ZP，F(xiàn)erguson CN，Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists.Anaesthesia，1999，54(2):146-165.