孫姍姍

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，存活的患者多留有不同程度的功能障礙，尤其是吞咽功能的障礙[1]，是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊唛L(zhǎng)期禁食或進(jìn)食不當(dāng)，造成脫水、營(yíng)養(yǎng)不良及吸入性肺炎，甚至窒息死亡，對(duì)腦卒中的治療和預(yù)后造成很大影響。我們觀察了綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-02—2012-02在我科收治的腦卒中合并吞咽障礙患者68例，均符合腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，主要癥狀為吞咽困難，飲水嗆咳，不能進(jìn)食，伴有不同程度的偏癱，查體可見(jiàn)伸舌困難，舌肌無(wú)力，但無(wú)萎縮，咽反射存在。將患者隨機(jī)分為兩組，各34例。治療組中男18例，女16例，年齡39～82歲，平均年齡56.6歲；對(duì)照組中男21例，女13例，年齡43～78歲，平均年齡60.6歲。所有患者均意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合治療。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)的西藥治療，腦梗死患者常規(guī)進(jìn)行溶栓、抗凝及神經(jīng)元保護(hù)劑治療；腦出血患者常規(guī)予降低顱內(nèi)壓、控制血壓及相應(yīng)的對(duì)癥治療。治療組在以上治療基礎(chǔ)上再運(yùn)用以下綜合康復(fù)治療。

1.2.1 口、面部肌肉訓(xùn)練 囑患者做吹紙片、吹蠟燭、微笑、皺眉、開(kāi)閉頜、閉唇、噘嘴、鼓腮、吹氣等動(dòng)作。

1.2.2 針刺治療 取廉泉、旁廉泉、頸針、風(fēng)池、天突等，按無(wú)菌操作，常規(guī)消毒。1次/d，15 d為一療程，間隔5 d后開(kāi)始下一療程。

1.2.3 咀嚼及吞咽訓(xùn)練 做空咀嚼動(dòng)作，然后進(jìn)行空吞咽練習(xí)，對(duì)口腔黏膜干燥的患者，將1 mL涼白開(kāi)水用5 mL注射器注入健側(cè)口角，可誘發(fā)吞咽動(dòng)作，5～10 min/次。

1.2.4 冷刺激 將冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、咽喉壁及舌根，囑患者做吞咽動(dòng)作，3次/d，15 min/次。

1.2.5 攝食訓(xùn)練 開(kāi)始先嘗試30°的仰臥、頸部前傾的體位。食物應(yīng)選用柔軟、密度及性狀均一，有適當(dāng)?shù)酿ざ?，不易松散，易于咀嚼，通過(guò)咽及食道時(shí)容易變形，不易在黏膜上滯留的食物[2]，如果凍、菜泥和蛋羹。病人進(jìn)食的食團(tuán)大小要合適，一般從3～4 mL開(kāi)始，逐步增加至20 mL，掌握合適的一口量。

1.2.6 吞咽治療儀 采用德國(guó)產(chǎn)PHYSIOMED-Expert型吞咽言語(yǔ)診斷治療儀治療。治療方法：①口腔期吞咽困難的患者，將大電極板放置于兩側(cè)面頰；②咽期吞咽障礙的患者，以三角波刺激喉兩側(cè)吞咽肌群，輔助電極置于頸后第7頸椎處，刺激電極置于雙側(cè)下頜下三角處。刺激時(shí)間為2～3 s，間歇5～6 s，電流強(qiáng)度以患者適應(yīng)并能見(jiàn)到有吞咽動(dòng)作為最佳。臨床治療時(shí)間為20～30 min/次，1～2次/d，10 d為1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定 吞咽障礙分級(jí)根據(jù)田氏飲水試驗(yàn)[3]，即患者坐位，飲溫水30 mL，觀察經(jīng)過(guò)，記錄時(shí)間，注意有無(wú)嗆咳。①1級(jí)：1次5 s內(nèi)飲完無(wú)嗆咳；②2級(jí)：能分2次以上不嗆咳地將水咽下；③3級(jí)：能1次將水咽下，但有嗆咳；④4級(jí)：能分2次以上將水咽下，但有嗆咳；⑤5級(jí)：頻繁嗆咳，不能將水全部咽下。療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定正常者為治愈；吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2級(jí)者為顯效；吞咽障礙改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1級(jí)者為有效；吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)進(jìn)步者為無(wú)效。兩組經(jīng)治療4周后，進(jìn)行療效比較。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組治療4周后療效比較

3 討論

腦卒中后吞咽障礙是由于雙側(cè)皮層或皮質(zhì)延髓束的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致，30%～60%的腦卒中病人伴發(fā)此癥[5]。早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，提高舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)和吞咽反射的靈活性[6]。本研究通過(guò)對(duì)康復(fù)病例的療效評(píng)定，認(rèn)為腦卒中合并吞咽障礙患者及早接受系統(tǒng)化的綜合康復(fù)訓(xùn)練，不僅能夠使患者的心理狀態(tài)及吞咽技能得到最大程度的恢復(fù)，還能夠有效地減少吸入性肺炎的發(fā)生率，改善疾病預(yù)后，從而顯著提高了此類患者的生存能力及生活質(zhì)量。

[1]崔元孝.腦血管疾病診治進(jìn)展——腦血管病的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].山東醫(yī)藥，2004，44(30)：62-63.

[2]張蕊芳，宋曉麗.腦卒中病人吞咽障礙的功能訓(xùn)練及護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8(16)：1461-1462.

[3]方麗波，王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)及治療[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11(5)：404-405.

[4]粟瀅波，馬秀芹，顧連芬.腦卒中后延髓麻痹吞咽障礙的綜合治療[J].中國(guó)康復(fù)，2004，19(5)：305.

[5]Lin P.卒中后吞咽困難的診斷與治療[J].倪長(zhǎng)江，陳興洲，李宏建，譯.國(guó)外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊(cè)，2002，10(2)：86.

[6]王擁軍.卒中單元[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：153-163.