楊春生 吳義強(qiáng) 黃楚珊 黃志昂

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康。COPD急性加重期常造成患者病情急劇惡化，我院內(nèi)科自2009年1月～2011年12月共收治COPD急性加重期患者64例，按就診次序分為兩組，其中治療組32例，應(yīng)用持續(xù)靜滴氨茶堿聯(lián)合異丙托溴銨治療；對(duì)照組32例，采用常規(guī)治療方法。與對(duì)照組比較，治療組取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例(男51例，女13例)患者根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2007年修訂版)[1]確診為COPD急性加重期，年齡42～84歲，均排除心源性哮喘，將64例患者按就診次序分為兩組，第1、3、5、7……為治療組，共32例，第2、4、6、8……為對(duì)照組，共32例。兩組在年齡、性別、職業(yè)分布、癥狀及病程等方面均無顯著性差異。

1.2 方法 兩組均予抗感染、祛痰，吸氧治療。在此基礎(chǔ)上，治療組加用生理鹽水250mL+氨茶堿0.5靜脈滴注，滴速10mL/h，異丙托溴銨250μg加入氧霧化器，霧化吸入，2次/d，應(yīng)用至喘息緩解；而對(duì)照組加用生理鹽水50mL+氨茶堿0.25靜脈滴注，滴速1mL/min，2次/d，兩次間隔8～10h，治療1周后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者體溫、咳嗽頻率、痰量、喘息程度、紫紺情況、肺部羅音、血?dú)夥治觥⒂昧Ψ位盍?FVC)、用力1s呼氣量(FEV1)等肺功能指標(biāo)及氨茶堿不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效判斷

1.4.1 顯效 咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，肺部!音明顯減少，痰液由粘稠變?yōu)橄”?，痰量明顯減少或消失，喘息緩解，紫紺消失，肺部!音消失，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)升高及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)下降幅度明顯，F(xiàn)EV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值等上升。

1.4.2 有效 體溫正常，咳嗽減輕，痰量減少，平靜時(shí)無喘息，紫紺消失，肺部!音減少，PaO2升高，PaCO2下降，F(xiàn)EV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值上升或無變化。

1.4.3 無效 上述癥狀或體征無改善或加重，PaO2無變化或下降，肺功能無改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

2.1.1 有效率 治療組顯效24例，有效4例，無效4例，有效率87.5%；對(duì)照組顯效15例，有效6例，無效11例，有效率65.6%!兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.1.2 氨茶堿不良反應(yīng) 氨茶堿主要不良反應(yīng)有以下幾方面：（1）消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，胃部不適，食欲缺乏；（2）循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過速，心律失常，頭暈；（3）神經(jīng)系統(tǒng)：易激動(dòng)，頭痛，手顫，煩躁；（4）皮膚系統(tǒng)：瘙癢，皮疹，發(fā)熱，出汗。治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療氨茶堿發(fā)生主要不良反應(yīng)的比較(例，%)

2.2 肺功能指標(biāo)

2.2.1 FEV1%預(yù)計(jì)值!FEV1/FVC變化 治療后，治療組FEV1%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC值上升明顯，與治療前及對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前后FEV1和FEV1/FVC變化(±s，n=32，%)

表2 治療前后FEV1和FEV1/FVC變化(±s，n=32，%)

注：與治療前及對(duì)照組治療1周比較，aP＜0.05。

組別FEV1預(yù)計(jì)值 FEV1/FVC治療前 治療1周 治療前 治療1周治療組 53.1±15.2 64.9±18.8* 55.5±16.8 59.6±20.8a對(duì)照組 53.7±14.3 55.7±15.8 4.7±18.1 56.4±18.9

2.2.2 PaO2和PaCO2變化 治療后，治療組PaO2值明顯上升，PaCO2明顯下降，與治療前及對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3～4。

表3 兩組治療前后PaO2的變化(±s，n=32，mmHg)

表3 兩組治療前后PaO2的變化(±s，n=32，mmHg)

注：與治療前比較，aP＜0.05。與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別 治療前 治療72h 治療1周治療組 58.3±3.6 66.8±3.4ab 79.5±3.9ab對(duì)照組 57.9±3.8 58.7±3.1 64.6±3.8a

表4 兩組治療前后PaCO2的變化(±s，n=32，mmHg)

表4 兩組治療前后PaCO2的變化(±s，n=32，mmHg)

注：與治療前比較，aP＜0.05。與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05。

組別 治療前 治療72h 治療1周治療組 64.3±2.8 55.4±3.3ab 48.2±3.6ab對(duì)照組 64.1±3.2 62.1±3.4 57.4±3.2a

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病之一，是一種以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病。氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展[2]。COPD的病理生理學(xué)改變包括氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病及全身不良反應(yīng)。粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及咳痰。氨茶堿是非特異性磷酸二酯酶抑制劑，應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病已有70余年的歷史，由于治療量與中毒量接近及不良反應(yīng)多等原因使其應(yīng)用受到一定限制。但隨著對(duì)氨茶堿作用機(jī)制的深入研究，吳軍[3]報(bào)道氨茶堿可改善COPD年長患者氣促癥狀；提高生存質(zhì)量；可減輕COPD年輕患者的氣道高反應(yīng)性；并報(bào)道低劑量氨茶堿具有抗炎作用；要使氨茶堿既達(dá)到治療效果而又不致引起毒性反應(yīng)，就必須保持其24h內(nèi)比較穩(wěn)定的有效血濃度，盡量減少血濃度的波動(dòng)[4]。這與投藥的量、時(shí)間及方法有著極大的關(guān)系。異丙托溴銨對(duì)支氣管平滑肌M膽堿受體有較高的選擇性，通過阻斷支氣管平滑肌M膽堿受體，抑制乙酸膽堿和M受體相結(jié)合，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)張力，并有減少痰液、減輕氣道黏膜水腫、使氣道通暢的作用[5]，其主要作用于氣管、主支氣管等大氣道，從而獲得較好的平喘效果且作用時(shí)間長[6]。

氨茶堿和異丙托溴銨通過不同機(jī)制作用于氣道的不同部位，達(dá)到通暢氣道的作用。通過治療組的臨床觀察，持續(xù)靜滴氨茶堿既能夠保持24h內(nèi)有比較穩(wěn)定的有效血濃度，又能大大的減少氨茶堿的不良反應(yīng)，使患者用藥依從度增高，而異丙托溴銨通過氧霧化吸入，能夠在霧化吸入的同時(shí)，保證氧氣的供應(yīng)，從而減少由于霧化吸入導(dǎo)致氣道更高反應(yīng)發(fā)生的可能，方法簡單、易操作，特別適用于基層醫(yī)院。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：62.

[3]吳軍，陳興無.氨茶堿對(duì)COPD不同年齡患者生活質(zhì)量及肺功能的影響[J].臨床肺科雜志，2009，14(7)：882-884.

[4]于潤江，陶仲為，楊玉，等.哮喘的治療[J].實(shí)用內(nèi)科雜志，1992，12(10)：519-529.

[5]Ikeda A,Nishimura K,Koyama H,et al.Bronchodilating effects of combined therapy with clinical dosages of ipratropium bromide and salbutamol for stable COPD:comparison withipratropium bromide alone[J].Chest,1995,107(2):401-405.

[6]王翠茹，李玲，韓云霞，等.慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(32)：19-20.