張春燕

21世紀(jì)我國的人口老齡化進(jìn)程加劇，許多老年人的問題都已成為社會(huì)的重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。手術(shù)麻醉對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響也成為臨床研究的重點(diǎn)。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，老年創(chuàng)傷性患者手術(shù)中早期的POCD發(fā)生率高達(dá)25.8%。雖然造成患者出現(xiàn)POCD的因素較多，但是麻醉帶來的影響較大，因此臨床上將麻醉方式對(duì)老年創(chuàng)傷性患者認(rèn)知能力影響的研究，作為臨床研究的重點(diǎn)課題。以2010年11月～2011年11月收治的50例60歲以上股骨手術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)其手術(shù)方式及對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇周口市中心醫(yī)院外科60歲以上行股骨手術(shù)患者50例，隨機(jī)分為兩組。基本臨床資料如下：⑴觀察1組：患者25例（男15例，女10例），年齡62～73歲，平均68.6歲，股骨粗隆骨折擬行人工股骨頭置換8例，股骨頸骨折6例，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定7例，合并糖尿病6例，高血壓7例；⑵觀察2組：患者25例(男14例，女11例)，年齡63～75歲，平均69.2歲，股骨粗隆骨折擬行人工股骨頭置換7例，股骨頸骨折8例，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定10例，合并糖尿病7例，高血壓8例。所有患者文化程度均在小學(xué)以上，兩組患者均無安定類藥物服用史，且不伴有精神疾病，研究前對(duì)有精神障礙的患者進(jìn)行排除，所有患者均自愿接受MMES術(shù)和認(rèn)知功能測(cè)試，且所有患者在手術(shù)前進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試不超過17分。對(duì)兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式、并發(fā)癥及術(shù)前MMES術(shù)和認(rèn)知功能測(cè)試評(píng)分進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P=0.053＞0.05無顯著差異性，兩組患者具有可比性。

1.2 麻醉方法 進(jìn)入手術(shù)室前，對(duì)所有研究對(duì)象給予0.5mg的阿托品和0.1g的苯巴比妥鈉肌注給藥。進(jìn)入手術(shù)室后立即建立靜脈通道，進(jìn)行ECG、SpO2、BP、HR監(jiān)測(cè)。之后按照分組分別進(jìn)行麻醉處理。

1.2.1 觀察1組麻醉操作 患者采用全身麻醉。（1）手術(shù)前：予以1.5mg/kg的丙泊酚，3μg/kg的芬太尼和0.2mg/kg的阿曲庫銨，使用氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣；（2）手術(shù)中：使用2mg/kg的丙泊酚及2%異氟醚通過靜脈微量泵持續(xù)輸注聯(lián)合氣管導(dǎo)管吸入進(jìn)行復(fù)合麻醉；（3）手術(shù)后：靜脈自控鎮(zhèn)痛，使用0.001%芬太尼，負(fù)荷量為5～7ml，按2ml/h持續(xù)給藥，每次給藥0.5ml，將時(shí)間鎖定為15min，鎮(zhèn)痛連用48h。

1.2.2 觀察2組麻醉操作 患者使用單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)患者病情選擇合適的體位，按0.75%羅哌卡因2ml+蒸餾水1ml配成3ml輕比重液；按照0.75%羅哌卡因2ml+10%GS 1ml配成3ml重比重液；15s內(nèi)將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，注藥后保持體位15min。以患側(cè)T10作為麻醉阻滯感覺平面，確保手術(shù)過程中的麻醉效果。術(shù)后將200mg的羅哌卡因及10mg的畢嗎啡加入到100ml的生理鹽水中進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，初始劑量為2ml，2ml/h持續(xù)給藥，每次給藥0.5ml，將時(shí)間鎖定為15min，鎮(zhèn)痛連用48h。

上述患者手術(shù)過程中均維持穩(wěn)定的生命體征，血壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。分別收集患者術(shù)前1天及術(shù)后第1天的POCD評(píng)分。使用MMSE量表通過被時(shí)間地點(diǎn)定向力、言語表達(dá)、計(jì)算、閱讀聽力理解、記憶、讀寫繪畫等內(nèi)容對(duì)患者的認(rèn)知能力進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將兩組患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并采用SPSS15.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MMSE值進(jìn)行比較 觀察1組售后的患者術(shù)后MMSE值明顯低于術(shù)前，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察2組患者手術(shù)前后的MMSE值無顯著變化。術(shù)后兩組患者的MMSE值比較，觀察2組明顯優(yōu)于觀察1組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有顯著差異性(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組研究對(duì)象手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較表(分，±s)

表1 兩組研究對(duì)象手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較表(分，±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察1組 28 27.4±3.5 24.3±4.3觀察2組 22 27.2±2.6 26.5±2.4

2.2 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率比較 術(shù)后1天對(duì)兩組患者的術(shù)后POCD發(fā)生率進(jìn)行比較，觀察1組患者出現(xiàn)POCD 12例，發(fā)生率為42.9%；觀察2組患者發(fā)生POCD僅3例，發(fā)生率為13.6%，觀察1組明顯高于觀察2組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有顯著差異性(P＜0.05)。

3 討論

手術(shù)麻醉對(duì)老年患者認(rèn)知功能有很大影響，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，老年創(chuàng)傷性患者手術(shù)中早期的POCD發(fā)生率高達(dá)25.8%。雖然造成患者出現(xiàn)POCD的因素較多，但是麻醉帶來的影響占主要地位。因老年患者的大腦機(jī)能隨著年齡呈減退趨勢(shì)，如腦體積縮小、重量減輕、腦溝變寬、特殊區(qū)域功能性神經(jīng)元等一系列變化，使得臨床使用麻醉藥物對(duì)其的影響相對(duì)較大。因此采用何種麻醉方式能夠減少對(duì)患者影響，降低臨床POCD發(fā)生率，也成為臨床研究的重要課題。

目前臨床常用單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉代替?zhèn)鹘y(tǒng)的全身麻醉方式，經(jīng)臨床研究證實(shí)，該法不僅確保了手術(shù)過程中的麻醉效果，而且明顯減輕了麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，提高了術(shù)后患者的MMSE值，降低了POCD發(fā)生率，是目前較為理想的麻醉方法。尤其是在老年創(chuàng)傷患者的使用中具有巨大的優(yōu)勢(shì)[1-4]。

綜上所述，證實(shí)在老年創(chuàng)傷患者的手術(shù)中使用腰-硬聯(lián)合麻醉較全身麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能影響小，POCD發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，適于臨床推廣使用。

[1]余斌，何康梅，張曉慶.麻醉方式對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（2）：110-112.

[2]劉秋華.麻醉方式對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].健康必讀（下半月），2010，8:133,130.

[3]陸利君.不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，9(04)：260-262.

[4]鞏海燕，沈烈峰.腰-硬聯(lián)合麻醉于老年人股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用探析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18（4）：101-102.