楊梅紅

自新式剖宮產(chǎn)術(shù)被我國(guó)引進(jìn)以來，其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床，成為剖宮產(chǎn)常規(guī)術(shù)式，但再次開腹手術(shù)中的腹腔粘連遠(yuǎn)期影響的問題則逐漸顯露出來。為此我院開展改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)，與新式剖宮產(chǎn)術(shù)相比，降低了術(shù)后再次開腹手術(shù)的粘連發(fā)生率，粘連的程度也較輕[1]。本文回顧性分析改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次開腹手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月～2011年2月收治的因婦產(chǎn)科疾病行剖宮產(chǎn)術(shù)后5年內(nèi)需再次開腹手術(shù)患者100例，年齡22～38歲，平均年齡（32.5±2.3）歲。其中再次剖宮產(chǎn)22例、異位妊娠34例，子宮肌瘤23例，卵巢囊腫21例。隨機(jī)平均分為兩組，觀察組行改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組行新式剖宮產(chǎn)術(shù)，每組各50例，兩組患者在年齡、孕周、前次和再次剖宮產(chǎn)指征等無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組手術(shù)方法 采用新式剖宮產(chǎn)手術(shù)。麻醉采用硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉，再次手術(shù)按原手術(shù)瘢痕處切開，于恥骨聯(lián)合上兩橫指處，恥骨聯(lián)合上第一道腹壁皺折處做切口，分離皮下脂肪、腹直肌，撕拉式進(jìn)入腹腔。子宮切口6～10cm，1號(hào)線縫合子宮肌層，暫不縫合腹膜層和膀胱子宮反折腹膜，對(duì)合腹直肌，并用1號(hào)線縫合腹直肌前鞘，4號(hào)線縫合皮下脂肪，組織鉗對(duì)皮5min。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法 采用改良新式剖宮產(chǎn)手術(shù)。麻醉采用硬膜外與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉，再次手術(shù)按原手術(shù)瘢痕處切開，于恥骨聯(lián)合上3cm處做切口，橫直切口15cm，切口正中處切開皮下脂肪3cm，橫向切開筋膜層2cm，鈍性撕開脂肪層。分離腹直肌，提起腹膜，打開一個(gè)小口，向上撕拉筋膜層、腹膜、腹直肌。于膀胱腹膜反折下2cm處橫切開子宮下段2cm，延長(zhǎng)兩側(cè)弧形10cm，刺破胎膜吸出羊水，分娩胎兒。于子宮肌層注射10U縮宮素，胎盤剝出后娩出。采用1號(hào)線縫合子宮肌層，待縫至頂端后向?qū)?cè)縫合肌層，包埋第一層縫線，清理盆腔內(nèi)積液和積血，采用1號(hào)線縫合腹膜、腹直肌、筋膜層、皮膚、皮下組織全層。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者再次剖腹產(chǎn)的開腹出血量、開腹時(shí)間及腹腔粘連情況。腹腔粘連等級(jí)：1級(jí)，無粘連；2級(jí)，腹膜與子宮輕度粘連，腹壁與腹膜輕度粘連，腹膜與部分網(wǎng)膜輕度粘連；3級(jí)，子宮與膀胱廣泛粘連，子宮與腹膜廣泛粘連；4級(jí)，子宮與腸管嚴(yán)重粘連，子宮與膀胱嚴(yán)重粘連。其中3、4級(jí)為重度粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察結(jié)果對(duì)比 觀察組開腹時(shí)間和開腹出血量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05（表1）。

表1 兩組患者開腹時(shí)間和出血量對(duì)比

2.2 兩組患者盆腔粘連情況 觀察組患者盆腔粘連發(fā)生率（38%）明顯低于對(duì)照組（52%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01（表2）。

表2 兩組患者盆腔粘連情況[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次開腹手術(shù)常會(huì)并發(fā)盆腔粘連，這是由于腹腔損傷、纖維組織沉積及炎性感染造成的[2]。本研究中，對(duì)照組行新式剖宮產(chǎn)術(shù)盆腔粘連發(fā)生率為52%，觀察組行改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)盆腔粘連發(fā)生率32%，其中3、4級(jí)粘連差距顯著，觀察組明顯低于對(duì)照組。結(jié)果表明采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)重度粘連發(fā)生較多，直接影響到再次開腹手術(shù)[3]。

臨床采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)，因鈍性分離腹膜會(huì)引起腹膜機(jī)械性損傷，會(huì)引起盆腔粘連。同時(shí)膀胱腹膜反折、前壁腹膜暫不縫合，也會(huì)因暴露組織，引起粘連；腹膜下結(jié)締組織成纖維化，引起子宮前壁、大網(wǎng)膜引起粘連。在分離腹直肌時(shí)，剝離面較大，撕拉切口較大，傷及肌纖維，術(shù)后患者并不能有效保證對(duì)合口整齊，擴(kuò)大術(shù)后粘連范圍[4]。

隨著剖宮術(shù)技術(shù)的發(fā)展，改良新式剖宮術(shù)改善了新式術(shù)式的不利因素，表現(xiàn)在撕開脂肪層后將血管、神經(jīng)有效保留，減少術(shù)中出血，有利于術(shù)后出血，避免盆腔粘連；在依序剪開腹白線、筋膜層、腹直肌、腹膜后，一并撕開，避免層層撕拉造成的出血多、肌纖維損傷，減少術(shù)后粘連發(fā)生率；子宮肌層縫合，再包埋縫線，有利于組織對(duì)位，從而避免粘連發(fā)生；縫合膀胱覆膜反折子宮切口，術(shù)后減少腸管粘連，同時(shí)也有利于覆膜愈合；再逐層縫合覆膜壁，減少損傷，粘連程度降低[5]。

綜上所述，積極預(yù)防粘連有助于提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，由于新式剖宮產(chǎn)術(shù)的腹直肌不對(duì)合，覆膜壁層不縫合，易使腹壁和盆腔粘連。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)縫合腹直肌、覆膜、膀胱覆膜反折，縮小粘連范圍，從而縮短手術(shù)開腹時(shí)間，減少術(shù)中開腹出血量，提高術(shù)后預(yù)后效果，值得在臨床推廣和應(yīng)用。

[1]伍菊花.新式與改良式剖宮產(chǎn)術(shù)后對(duì)再次開腹手術(shù)的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2008,11(18):214.

[2]崔曉黎.瘢痕子宮再妊娠的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（34）：49.

[3]朱雪梅.改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次開腹手術(shù)的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,10(1):325.

[4]唐桂娥.不同術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連的比較[J].解剖與臨床,2008,15(4):351.

[5]李正子.新式剖宮產(chǎn)與改良新式剖宮產(chǎn)腹腔粘連的探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,7(12):249.